Гипотиреоз у женщин: как распознать и что делать

Гипотиреоз - нехватка гормонов щитовидной железы, и симптомы у женщин часто маскируются под усталость, стресс или менопаузу. Разбираем характерные признаки, причины, нужные анализы и принципы лечения по клиническим рекомендациям.

Что такое гипотиреоз щитовидной железы

Гипотиреоз - состояние, при котором организму не хватает гормонов щитовидной железы, тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Эти гормоны задают скорость обмена веществ почти во всех тканях: от сердечной мышцы и кишечника до кожи и мозга. Когда их становится меньше, замедляется всё сразу, поэтому жалобы получаются размытыми и долго списываются на усталость.

Женщины сталкиваются с гипотиреозом намного чаще мужчин. Главная причина - аутоиммунный тиреоидит, а аутоиммунные болезни в целом сильнее распространены среди женщин. Дополнительные точки риска связаны с беременностью, периодом после родов и годами вокруг менопаузы.

Врачи различают первичный гипотиреоз (проблема в самой железе, это подавляющее большинство случаев) и вторичный, когда железа здорова, но гипофиз недостаточно её стимулирует. От этого зависит, какие анализы информативны, поэтому ниже речь в основном о первичной форме.

Симптомы гипотиреоза у женщин

Ни один признак сам по себе не доказывает болезнь. Настораживает сочетание нескольких жалоб, которые появились или усилились за последние месяцы, особенно если у родственников лечили щитовидную железу.

Общее самочувствие

• утомляемость, которая не уходит после выходных и отпуска;
• зябкость: мёрзнут руки и ноги, хочется одеться теплее остальных;
• сонливость днём, замедленность, трудно собраться утром;
• умеренная прибавка веса без изменения питания, чаще за счёт задержки жидкости;
• запоры, которых раньше не было.

Кожа, волосы, внешность

• сухая, шелушащаяся кожа, огрубение на локтях и пятках;
• ломкие ногти, тусклые волосы, диффузное выпадение;
• отёчность лица и век по утрам, осиплость голоса;
• иногда поредение наружной трети бровей.

Цикл, либидо, фертильность

Обильные или затяжные менструации, сбои цикла, снижение либидо, трудности с наступлением беременности. Иногда повышается пролактин, и тогда появляются выделения из сосков. Эти жалобы приводят женщину к гинекологу, и именно он нередко первым назначает ТТГ.

Настроение и память

Подавленность, плаксивость, рассеянность, ощущение "ватной головы". Такие симптомы легко принять за выгорание или депрессию, поэтому при первичном обращении к психотерапевту функцию щитовидной железы тоже проверяют.

Как гипотиреоз проявляется в разные периоды жизни

В 25-35 лет гипотиреоз чаще всплывает при обследовании по поводу бесплодия, нарушений цикла или выпадения волос. Жалобы могут быть минимальными, а находка - случайной.

Во время беременности потребность в гормонах растёт, и скрытый дефицит становится явным. Через 2-6 месяцев после родов возможен послеродовый тиреоидит: сначала короткая фаза избытка гормонов, затем фаза нехватки. Усталость молодой мамы в этот период легко объяснить недосыпом, хотя причина бывает гормональной.

В 45-55 лет симптомы гипотиреоза накладываются на перименопаузу: приливы, нарушения сна, перепады настроения, набор веса. Отличить одно от другого по ощущениям нельзя, поэтому ТТГ включают в обследование при климактерических жалобах.

После 65 лет картина часто стёрта. Вместо классических признаков - ухудшение памяти, замедленность, повышение холестерина, утяжеление сердечной недостаточности. При этом у пожилых ТТГ физиологически немного выше, и врач оценивает результат с учётом возраста.

Почему развивается гипотиреоз

• Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото). Иммунная система постепенно разрушает ткань железы. Самая частая причина в регионах без тяжёлого йодного дефицита. Подробно о самом заболевании - в статье об аутоиммунном тиреоидите.
• Удаление железы или её части, лечение радиоактивным йодом по поводу тиреотоксикоза или узлов.
• Тиреоидиты: послеродовый, подострый, безболевой. Гипотиреоз после них часто временный, но не всегда.
• Лекарства: амиодарон, препараты лития, интерферон, некоторые противоопухолевые средства, включая ингибиторы контрольных точек иммунитета.
• Йод: как выраженная нехватка, так и большие избыточные дозы, например при длительном приёме концентрированных добавок.
• Облучение области шеи при лечении опухолей.
• Поражение гипофиза или гипоталамуса - причина вторичного гипотиреоза, встречается редко.

Наследственность играет роль: если у мамы или сестры гипотиреоз, вероятность у вас выше, и проверять ТТГ разумно при первых жалобах, а не через годы.

Манифестный, субклинический и вторичный гипотиреоз

Диагноз ставят по анализам, а не по симптомам. Форма определяется сочетанием ТТГ и свободного Т4.

• Манифестный (явный): ТТГ выше референсного интервала, свободный Т4 ниже. Лечение показано.
• Субклинический: ТТГ повышен, свободный Т4 в пределах нормы. Нужно ли лечить, зависит от уровня ТТГ, возраста, антител и планов на беременность. Этому вопросу посвящена отдельная статья о субклиническом гипотиреозе.
• Вторичный (центральный): свободный Т4 снижен, а ТТГ нормальный или низкий. По одному ТТГ такую форму пропустить легко, поэтому при подозрении на болезнь гипофиза всегда смотрят свободный Т4.

Какие анализы сдать при подозрении на гипотиреоз

Базовый набор короткий:

1. ТТГ - главный скрининговый тест при первичном гипотиреозе.
2. Свободный Т4 - показывает, насколько выражен дефицит, и нужен, если ТТГ отклонён.
3. Антитела к ТПО - однократно, чтобы понять, есть ли аутоиммунная причина. Повторять их для контроля лечения не нужно.

Свободный Т3 при гипотиреозе малоинформативен: он долго держится в норме. УЗИ щитовидной железы не ставит диагноз гипотиреоза; его назначают, если железа прощупывается увеличенной или есть узлы. Если вы уже получили бланк с высоким ТТГ, что могло его вызвать, подробно описано в материале о повышенном ТТГ.

Границы нормы зависят от лаборатории и метода, ориентируйтесь на интервал в своём бланке. Для беременных используют отдельные нормы по триместрам.

Как лечат гипотиреоз

Стандарт лечения по российским и международным рекомендациям - левотироксин натрия, синтетическая копия собственного Т4. Это заместительная терапия: таблетка восполняет то, что железа не может выработать сама. При стойком гипотиреозе, например после удаления железы или при выраженном аутоиммунном тиреоидите, приём обычно пожизненный.

Дозу подбирает врач. Ориентиры из рекомендаций - масса тела, возраст, сопутствующие болезни сердца, беременность. Молодым людям без болезней сердца часто сразу назначают дозу, близкую к полной; пожилым и пациентам с ишемической болезнью начинают с малой и повышают постепенно. Контроль ТТГ проводят примерно через 6-8 недель после старта или изменения дозы, потом реже.

Результат лечения во многом зависит от того, как вы пьёте таблетку: натощак, одинаково каждый день, вдали от кальция и железа. Практические правила собраны в материале о приёме левотироксина. Если в аптеке предлагают другой препарат того же вещества, прочитайте, чем отличаются Эутирокс и L-тироксин и как безопасно менять.

Препараты Т3 и комбинации Т4 с Т3 рутинно не назначают: убедительных преимуществ перед монотерапией левотироксином в исследованиях не показано. Сушёные экстракты щитовидной железы животных в рекомендациях не поддерживаются. БАДы с йодом, селеном или "для щитовидки" гипотиреоз не лечат.

ТТГ в норме, а усталость осталась

Частая ситуация: лечение подобрано, ТТГ в целевом диапазоне, а самочувствие улучшилось не полностью. Прежде чем просить увеличить дозу, проверьте другие причины.

• дефицит железа и анемия, особенно при обильных менструациях;
• дефицит витамина B12, в том числе при аутоиммунном гастрите, который нередко сопровождает Хашимото;
• недостаток сна, апноэ сна, депрессия, тревожное расстройство;
• сахарный диабет, болезни печени и почек, целиакия;
• перименопауза.

Повышение дозы до сниженного ТТГ "для бодрости" обычно не помогает, зато увеличивает риск аритмии и потери костной массы. Если симптомы стойкие, обсудите с врачом, какие обследования сделать дополнительно.

Чем опасен нелеченный гипотиреоз

• повышение холестерина ЛПНП и ускорение атеросклероза;
• замедление пульса, повышение диастолического давления, жидкость в перикарде при тяжёлом течении;
• бесплодие, выкидыши, осложнения беременности и риски для развития нервной системы плода;
• снижение памяти и концентрации, депрессивные симптомы;
• у пожилых при длительном тяжёлом дефиците - микседематозная кома, угрожающее жизни состояние.

Хорошая новость в том, что компенсированный гипотиреоз этих рисков почти не несёт. Как жить с диагнозом и сколько раз в год сдавать анализы, разобрано в материале о повседневной жизни при гипотиреозе.

Когда идти к врачу и как подготовиться

Срочно, в тот же день, обращайтесь за помощью, если на фоне гипотиреоза, подтверждённого или вероятного, возникли:

• нарастающая сонливость, спутанность сознания, заторможенность;
• температура тела ниже обычной, выраженная зябкость, редкий пульс;
• одышка, отёки, боли в груди, особенно в первые недели лечения;
• беременность при высоком ТТГ или на фоне лечения левотироксином.

В плановом порядке к терапевту или эндокринологу стоит записаться, если несколько симптомов из списка выше держатся дольше месяца, нарушился цикл, не наступает беременность или у близких родственников есть болезни щитовидной железы.

Вопросы, которые стоит задать: какая у меня форма гипотиреоза, нужна ли проверка антител, когда пересдать ТТГ, как планировать беременность на фоне лечения.

Частые вопросы

Источники

1. Клинические рекомендации "Гипотиреоз" (ID 531), Российская ассоциация эндокринологов; Минздрав России, 2024
2. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement, American Thyroid Association (Thyroid, 2014;24(12):1670-1751), 2014 (источник)
3. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum, American Thyroid Association (Thyroid, 2017;27(3):315-389), 2017 (источник)