Некоторое представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при общем осмотре ребенка, однако, окончательное суждение о состоянии подкожно-жирового слоя делают только после пальпации.
Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи. Большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определить толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах, так как в патологических случаях отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым.
Толщину подкожно-жирового слоя определяют на симметричных участках в следующей последовательности: сначала на животе – на уровне пупка и снаружи от него (по наружному краю прямой мышцы живота), затем на груди у края грудины, на спине – под лопатками, на конечностях – внутренней поверхности плеча и бедра и, наконец, на лице – в области щек.
У нормально упитанных детей толщина складки составляет на животе 1-2 см, на груди 1,5-2 см, на плече 1-1,5 см, на бедре 3-4 см. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя.
В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном (нормотрофия), недостаточном (гипотрофия) или избыточном (паратрофия, ожирение) питании. Уменьшение подкожно-жирового слоя на животе и туловище расценивают как гипотрофию I степени (дефицит массы 11-20%). Если подкожно-жировой слой исчезает на туловище и конечностях, но сохраняется еще, хотя и в меньшем количестве, на лице – у ребенка гипотрофия II степени (дефицит массы 21-30%). Исчезновение подкожно-жирового слоя на туловище, конечностях и лице характерно для гипотрофии III степени или атрофии (дефицит массы превышает 30%).
При пальпации следует также обращать внимание и на качество подкожно-жирового слоя и его консистенцию. Иногда подкожно-жировой слой становится плотным, причем уплотнение может быть очаговым, ограничиваясь отдельными небольшими участками (склеродерма) или диффузным, захватывая всю или почти всю подкожную клетчатку (склерема). Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожно-жирового слоя - склередема (отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое постепенно исчезает, во втором случае ямка при надавливании не образуется).
При исследовании подкожной клетчатки следует обратить внимание на наличие отеков и их распространение (на лице, в области век, половых органов, в пояснично-кресцовой области, на нижних конечностях, общий отек – анасарка). Отеки легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице.
Для пальпаторного определения наличия отеков на нижних конечностях необходимо несколько отведенными друг от друга вторым, третьим и четвертым пальцами правой руки произвести надавливание в области тыла стопы, поступательно передвигая руку вверх по голени над гребнем большеберцовой кости. Затем осязательной поверхностью указательного или среднего пальца провести вниз в обратном направлении, чтобы убедиться в наличии или отсутствии вдавлений, а также отметить скорость их заполнения.
У здорового ребенка при таком исследовании вдавления не образуются. Если при надавливании получается ямка, исчезающая постепенно, то это отек подкожно-жировой клетчатки. В том случае, когда ямка исчезает сразу, говорят о слизистом отеке, который характерен для микседемы.
Выявление скрытых отеков проводят с помощью пробы на гидрофильность тканей Мак-Клюра-Олдрича. Для этого в области внутренней поверхности предплечья в средней его трети следует ввести (внутрикожно) 0,2 мл 0,86% стерильного раствора хлорида натрия. После впрыскивания образуется папула, которая сохраняется у здоровых детей первого года жизни 30 мин, в возрасте 1-5 лет - 35 мин, 6-14 лет - 50 мин. При наличии скрытых отеков время исчезновения папулы уменьшается.
Врачу наиболее часто приходится дифференцировать отеки, которые развиваются при хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы и почек (табл. 1).
Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательными пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча. При этом воспринимается ощущение сопротивления и упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор тканей снижен, то при сдавлении отмечается ощущение вялости или дряблости тканей. Снижение тургора мягких тканей характерно для заболеваний, приводящих к обезвоживанию и истощению, например, острых расстройств пищеварения, хронических интоксикаций.
Объемом подкожно-жировой клетчатки озабочена большая часть мирового населения. Этот структурный слой находится прямо под кожей, поэтому его можно ощутить при касании. Верхние отделы жировой клетчатки пронизаны волокнами коллагена, образующими сеть из петель. Внутри этих петель расположены дольки, которые формируются посредством круглых клеток жировой ткани, содержащих животных жир. Подкожная масса играет роль естественного амортизатора и теплоизолятора, но не только (о функциях подкожной клетчатки будет рассказано ниже).
На теле человека жир представлен в большом количестве (десятки килограммов) и распределен неравномерно. Это зависит не только от пола, но и от типа фигуры. У женщин жировая клетчатка занимает преимущественно область ягодиц, бедер, а у мужчин - область живота и груди. Отношение веса жировой ткани к общему весу женщины составляет около 25%. На мужском теле эта цифра ниже - 15%. Толще всего жировая ткань в зоне бедер (5 и более сантиметров), живота, груди. Наитончайший слой жира можно обнаружить на веках, половых органах.
Функции жировой ткани
Как уже было сказано, подкожно-жировая клетчатка не ограничивается двумя функциями. В круг ее задач входит множество аспектов. Жировая ткань выполняет следующее:
1. Хранит и поставляет в нужный момент энергию
Жир является сверхэнергоемким субстратом. При окислении всего 1 грамм дает 9 килокалорий - энергии, которой хватает на преодоление нескольких десятков метров, причем в довольно быстром темпе.
2. Служит теплоизоляционным материалом
В организме живого существа жировая ткань препятствует выходу внутреннего тепла наружу. Этот аспект очень важен при нахождении на холоде, особенно для тех, кто проживает на севере. Однако избыток подкожно-жировой клетчатки негативно влияет на здоровье, становясь причиной атеросклероза, гипертонии, сахарного диабета, а также деформирующего остеоартроза. Кроме того, лишний жир придает телу неэстетичный вид.
3. Защищает внутренние органы
Благодаря подкожному слою жира смягчаются удары, нейтрализуется воздействие высокой температуры. Таким образом он защищает внутренние органы. Имея мягкий нижний слой, кожа может быть подвижной - смещается во все стороны. Такая способность жировой клетчатки нужна для предохранения кожи от повреждений.
4. Накапливает полезные вещества
Функцией подкожной жировой ткани является и накопление: она вбирает в себя эстрогенные гормоны, ретинол, витамины А, Е. Этим объясняется тот факт, что у полных мужчин снижается уровень тестостерона.
5. Продуцирует гормоны
Жировая ткань - удивительный материал, потому что не только накапливает гормоны, но и синтезирует их. Конечно, речь идет об эстрогенах - женских половых гормонах. Чем больше жира в организме, тем выше уровень эстрогенов.
Синтез гормонов осуществляется при участии ароматаза - фермента, содержащегося в жировых клетках. По содержанию данного фермента на первом месте находится подкожная клетчатка ягодиц и бедер.
Помимо эстрогенов, жир продуцирует лептин - отвечающий за чувство насыщения гормон. С помощью лептина организм должен регулировать объем жировой клетчатки.
Составляющие подкожно-жировой клетчатки
В организме живого существа присутствует два вида жира - белый и бурый. Белая жировая клетчатка присуща человеку. Если рассмотреть ее кусочек под микроскопом, можно увидеть четкое деление на дольки, перемычки соединительной ткани между дольками. Также внутри подкожно-жирового слоя имеются кровеносные сосуды и нервные волокна.
Главная же структурная составляющая жировой ткани - клетка адипоцит. Адипоциты обладают вытянутой или круглой формой и содержат в себе липиды, воду (30%) и белки (от 3 до 6%).
Толщина подкожного
жирового слоя определяется захватыванием кожно-жировой складки двумя-тремя пальцами в определенных местах.
По толщине кожно-жировой складки
в разных местах можно судить о выраженности и характере распределения жировой ткани, а при ожирении - о типе ожирения. При нормальном питании толщина кожно-жировой складки колеблется в пределах 1-2 см. Увеличение ее до 3 см и более указывает на избыточность питания, уменьшение менее 1 см - на недостаточность питания. Толщину кожно-жировой складки можно измерить специальным циркулем-калипером, однако в практической медицине их нет.
Наблюдаются случаи полного исчезновения подкожного жирового слоя при благополучном состоянии мышц, что может быть обусловлено врожденной генерализованной липодистрофией. Существует особый вариант липодистрофии - исчезновение подкожного жирового слоя на фоне чрезмерного развития мускулатуры - гипер-мускулярная липодистрофия, генез ее неясен. Эти особенности надо учитывать при оценке массы тела и расчета процентного содержания жира в организме.
Локальное увеличение жирового слоя
или ограниченное скопление жировых масс наблюдается при липоматозе, липоме, болезни Деркума, после подкожных инъекций.
Ограниченное утолщение жирового слоя
бывает при воспалении в подкожной жировой клетчатке - панникулите. Это сопровождается болью, покраснением, повышением местной температуры.
Локальное уменьшение или исчезновение жирового слоя возможно на лице, верхней половине туловища, голенях, бедрах. Генез его неясен. Очаговое исчезновение подкожного жирового слоя бывает в местах повторных инъекций. Подобное часто наблюдается в местах систематического введения инсулина - на плечах и бедрах.
Отеки у пациентов
Отеки - представляют собой избыточное накопление жидкости в тканях, приводящее к увеличению их объема, снижению эластичности. Отеки могут быть генерализованными и локальными. Они возникают при расстройствах общего или местного кровообращения, лимфообращения, болезнях почек, печени, голодании, нарушении водного, соляного, белкового обмена, нарушении иннервации, развитии воспаления, аллергии. Отеки бывают у больных, принимающих некоторые медикаменты: бутадион (фенилбутазон), минералокодтикоиды, андрогены, эстрогены, резерпин, корень солодки. Существуют идиопатические отеки, особенно у женщин детородного возраста, склонных к ожирению и вегетативным нарушениям, чаще они возникают в предменструальном периоде (циклические отеки).
Отеки возможны и у практически здоровых людей. Они наблюдаются при нормально протекающей беременности и обусловлены частичным сдавлением нижней полой вены увеличенной маткой. Отеки у здоровых могут быть при грубом нарушении солевого и водного режима. Так, при бесконтрольном ограничении в пище хлористого натрия возникают гипонатриемические отеки, отеки бывают при чрезмерном потреблении жидкости. Иногда отеки появляются у лиц, страдающих запорами и злоупотребляющих приемом слабительных, приводящих к хронической потере калия. Небольшие отеки в области стоп, голеностопных суставов нередко отмечаются у лиц с избыточным весом, особенно у женщин, в жаркое время года, при длительном пребывании на ногах (парикмахеры, продавцы, станочники, повара, стоматологи). Подобное часто встречается у страдающих варикозным расширением вен.
ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА — рыхлая соединительная ткань с жировыми отложениями, соединяющая кожу с глубже расположенными тканями. Она образует подкожные клетчаточные пространства, в которых находятся концевые отделы потовых желез, сосуды, лимф, узлы, кожные нервы.
Анатомия и гистологияОснову ПЖК составляют соединительнотканные фиброзные тяжи, образованные пучками коллагеновых волокон с примесью эластических волокон (см. Соединительная ткань), берущие начало в сетчатом слое и идущие к поверхностной фасции, которая отграничивает ПЖК от подлежащих тканей (собственной фасции, надкостницы, сухожилий). По толщине различают фиброзные тяжи 1, 2 и 3-го порядка. Между тяжами 1-го порядка находятся более тонкие тяжи 2-го и 3-го порядка. Ячейки, ограниченные фиброзными тяжами различного порядка, целиком заполнены дольками жировой ткани, образующей жировые отложения (panniculus adiposus). Структура ПЖК определяет ее механические свойства — упругость и прочность на растяжение. В местах, подверженных давлению (ладонь, подошва, нижняя треть ягодиц), преобладают толстые фиброзные тяжи, пронизывающие подкожную клетчатку перпендикулярно поверхности тела и образующие удерживатели кожи (retinacula cutis), которые плотно фиксируют кожу к подлежащим тканям, ограничивая ее подвижность. Аналогичным образом кожа волосистой части головы соединяется с сухожильным шлемом. Там, где кожа подвижна, фиброзные тяжи располагаются косо или параллельно поверхности тела, образуя пластинчатые структуры.
В организме взрослого человека они составляют в среднем ок. 80% всей массы ПЖК (процент сильно варьирует в зависимости от возраста и пола и особенностей телосложения). Жировая ткань отсутствует лишь под кожей век, полового члена, мошонки, клитора и малых половых: губ. Незначительно ее содержание в подкожной основе лба, носа, наружного уха, губ. На сгибательных поверхностях конечностей содержание жировой ткани больше, чем на разгибательных. Самые большие жировые отложения образуются на животе, ягодицах, у женщин также на груди. Имеется тесная корреляция между толщиной ПЖК в различных сегментах конечностей и на туловище. Соотношение толщины ПЖК у мужчины и женщины составляет в среднем 1: 1,89; общая ее масса у взрослого мужчины достигает 7,5 кг, у женщины 13 кг (соответственно 14 и 24% массы тела). В старческом возрасте общая масса жировой ткани под кожей уменьшается и распределение ее становится непропорциональным.
В некоторых частях тела в Пжк располагаются мышцы, при сокращении которых кожа в этих местах собирается в складки. Поперечнополосатые мышцы находятся в подкожной клетчатке лица [мимические мышцы (мышцы лица, Т.)] и шеи (подкожная мышца шеи), гладкие мышцы — в подкожной основе наружных половых органов (особенно в мясистой оболочке мошонки), заднего прохода, соска и околососкового кружка молочной железы.
ПЖК богата кровеносными сосудами. Артерии, проникая в нее из подлежащих тканей, образуют густую сеть на границе с дермой. Отсюда их ветви идут в фиброзных тяжах и делятся на капилляры, окружающие каждую жировую дольку. В ПЖК образуются венозные сплетения, в которых формируются крупные подкожные вены. Лимф, сосуды ПЖК берут начало в глубокой лимф, сети кожи и идут к регионарным лимф, узлам. Нервы образуют широкопетлистое сплетение в глубоком слое ПЖК. Чувствительные нервные окончания представлены в подкожной ткани пластинчатыми тельцами — тельцами Фатера — Па-чини.
Физиологическое значение
Функции ПЖК многообразны. От нее во многом зависят внешние формы тела, тургор и подвижность кожи, выраженность кожных борозд и складок. ПЖК представляет собой энергетическое депо организма и активно участвует в жировом обмене; она играет роль термоизолятора тела, а бурый жир, имеющийся у плодов и новорожденных, является органом теплопродукции. Благодаря своей упругости ПЖК выполняет функцию амортизатора внешних механических воздействий.
Подкожный жировой слой исследуется практически одновременно с кожей. Степень развития жировой клетчатки чаще находится в соответствии с массой тела и определяется величиной кожной складки на животе в области пупка; при резком ее уменьшении кожу легче взять в складку, при значительном отложении жира этого часто сделать не удается.
Большое клиническое значение имеет выявление отеков.
Отеки
Отеки (задержка жидкости) возникают прежде всего именно в подкожной клетчатке из-за ее пористой структуры, особенно там, где клетчатка более рыхла. Гидростатические и гидродинамические факторы объясняют появление отеков в низко расположенных участках тела (нижние конечности). Последний фактор играет важную роль в развитии отеков при болезнях сердца, сопровождающихся застойной сердечной недостаточностью. Отеки появляются чаще к концу дня, при длительном пребывании больного в вертикальном положении. В то же время при болезнях почек небольшие отеки чаще появляются прежде всего на лице (в области век) и обычно утром. В связи с этим больному может быть задан вопрос о том, не чувствует ли он по утрам тяжесть, отечность век. Впервые на появление такой отечности могут обратить внимание родственники больного.
При заболеваниях сердца, почек, печени, кишечника, эндокринных желез отеки могут носить распространенный характер. При нарушении венозного и лимфатического оттока, аллергических реакциях отеки нередко асимметричны. В редких случаях у пожилых людей они могут появляться при длительном пребывании в вертикальном положении, что (как и отеки у женщин в жаркое время года) не имеет большого клинического значения.
Больные могут обращаться к врачу с жалобами на припухание суставов , отеки лица , ног, быстрое увеличение массы тела, одышку . При общей задержке жидкости отеки возникают прежде всего, как уже говорилось, в низко расположенных частях тела: в люмбо-сакральной области, что особенно заметно у лиц, занимающих вертикальное или полулежачее положение. Такая ситуация типична для застойной сердечной недостаточности . Если больной может лежать в постели, отеки возникают прежде всего на лице, руках, как это бывает у молодых людей с заболеванием почек. К задержке жидкости приводит повышение венозного давления в какой-либо области, например, при отеке легких в связи с левожелудочковой недостаточностью при при возникновении асцита у больных с повышением давления в системе воротной вены (портальная гипертензия).
Обычно развитие отеков сопровождается увеличением массы тела, но уже начальные отеки на ногах и пояснице легко обнаруживаются при пальпации. Удобнее всего двумя - тремя пальцами прижать ткань к плотной поверхности большеберцовой кости, и через 2-3 с при наличии отеков обнаруживаются ямки в подкожной жировой клетчатке. Слабая степень отечности иногда обозначается как «пастозность». Ямки на голени образуются при надавливании лишь в том случае, если масса тела увеличилась не менее чем на 10-15 %. При хроническом лимфоидном отеке, микседеме (гипотиреоз) отеки носят более плотный характер, и при надавливании ямка не образуется.
Как при общих, так и местных отеках важное значение в их развитии играют факторы, участвующие в образовании интерстициальной жидкости на уровне капилляров. Интерстициальная жидкость образуется в результате фильтрации ее через капиллярную стенку - своеобразную полупроницаемую мембрану. Некоторая ее часть возвращается обратно в сосудистое русло благодаря дренажу интерстициального пространства по лимфатическим сосудам. Кроме гидростатического давления внутри сосудов на скорость фильтрации жидкости влияет осмотическое давление белков в интерстициальной жидкости, что имеет значение при образовании воспалительных, аллергических и лимфатических отеков. Гидростатическое давление в капиллярах варьирует в различных участках тела. Так, среднее давление в легочных капиллярах около 10 мм рт. ст., тогда как в почечных капиллярах около 75 мм рт. ст. При вертикальном положении тела в результате силы тяжести давление в капиллярах ног выше, чем в капиллярах головы, что создает условия для появления легких отеков ног к концу дня у некоторых людей. Давление в капиллярах ног у человека среднего роста в положении стоя достигает 110 мм рт. ст.
Выраженные общие отеки (анасарка) могут возникать при гипопротеинемии, при которой падает онкотическое давление, в основном связанное с содержанием в плазме альбумина, и жидкость задерживается в интерстициальной ткани, не поступая в сосудистое русло (нередко при этом отмечается уменьшение количества циркулирующей крови - олигемия, или гиповолемия).
Причинами гипопротеинемии могут быть самые различные состояния, объединяемые клинически развитием отечного синдрома. К ним относятся следующие:
- недостаточное потребление белка (голодание, некачественное питание);
- нарушение пищеварения (нарушение секреции ферментов поджелудочной железой, например, при хроническом панкреатите , других пищеварительных ферментов);
- нарушение всасывания продуктов питания, прежде всего белков (резекция значительной части тонкой кишки, поражение стенки тонкой кишки, глютеновая энтеропатия и т. п.);
- нарушение синтеза альбумина (заболевания печени);
- значительная потеря белков с мочой при нефротическом синдроме ;
- потеря белка через кишечник (экссудативные энтеропатии).
Уменьшение внутрисосудистого объема крови, связанное с гиgопротеинемией, может обусловить вторичный гиперальдостеронизм через систему ренин - ангиотензин, что способствует задержке натрия и образованию отеков.
Сердечная недостаточность обусловливает отеки вследствие следующих причин:
- нарушение венозного давления, которое может быть обнаружено по расширению вен на шее;
- эффект гиперальдостеронизма;
- нарушение почечного кровотка;
- повышение секреции антидиуретического гормона ;
- снижение онкотического давления в связи с застоем крови в печени, снижением синтеза альбумина, уменьшением потребления белка из-за анорексии, потерей белка с мочой .
Почечные отеки наиболее ярко проявляются при нефротическом синдроме, когда в связи с выраженной протеинурией теряется значительное количество белка (прежде всего альбумина), что приводит к гипопротеинемии и гипоонкотической задержке жидкости. Последняя усугубляется развивающимся гиперальдостеронизмом с повышением реабсорбции почками натрия. Более сложен механизм развития отеков при остронефритическом синдроме (например, в разгар типичного острого гломерулонефрита), когда, по-видимому, более существенную роль играет сосудистый фактор (повышение проницаемости сосудистой стенки), кроме того, имеет значение задержка натрия, приводящая к увеличению объема циркулирующей крови, «отеку крови» (гиперволемия, или плетора). Как и при сердечной недостаточности, отеки сопровождаются уменьшением диуреза (олигурия) и нарастанием массы тела больного.
Местные отеки могут быть обусловлены причинами, связанными с венозным, лимфатическим или аллергическим факторами, а также местным воспалительным процессом. При сдавлении вен снаружи, тромбозе вен, недостаточности венозных клапанов, варикозном расширении повышается капиллярное давление в соответствующей области, что приводит к застою крови и появлению отека. Наиболее часто тромбоз вен ног развивается при болезнях, требующих длительного постельного режима, в том числе состояниях после операции, а также при беременности.
При задержке оттока лимфы вода и электролиты реабсорбируются обратно в капилляры из интерстициальной ткани, однако профильтровавшиеся из капиллярной в интерстициальную жидкость белки остаются в интерстиции, что сопровождается задержкой воды. Лимфатические отеки возникают также в результате обструкции лимфатических путей филяриями ( - тропическая болезнь). При этом могут поражаться обе ноги, наружные половые органы. Кожа в пораженной области становится грубой, утолщенной, развивается слоновость.
При местном воспалительном процессе в результате повреждения ткани (инфекция, ишемия, воздействие некоторых химических веществ, таких как мочевая кислота) происходит освобождение гистамина, брадикинина и других факторов, которые обусловливают вазодилатацию и повышение проницаемости капилляров. Воспалительный экссудат содержит большое количество белка, в результате нарушается механизм перемещения тканевой жидкости. Нередко одновременно отмечаются классические признаки воспаления, такие как покраснение, боль, местное повышение температуры.
Увеличение проницаемости капилляров наблюдается также при аллергических состояниях, однако в отличие от воспаления не бывает боли и отсутствует покраснение. При отеке Квинке - особой форме аллергического отека (чаще на лице и губах) - симптомы обычно развиваются так быстро, что создается угроза жизни вследствие отека языка, гортани, шеи (асфиксия).
, , , , ,
Нарушение развития подкожно-жировой клетчатки
При исследовании подкожной жировой клетчатки обычно обращается внимание на повышенное ее развитие. При ожирении избыток жира откладывается в подкожной клетчатке достаточно равномерно, но в большей степени в области живота. Возможно и неравномерное отложение избытка жира. Наиболее характерным примером является синдром Кушинга (наблюдается при избыточной секреции кортикостероидных гормонов корой надпочечников), часто отмечается кушингоидный синдром , связанный с длительным лечением кортикостероидными гормонами. Избыток жира в этих случаях откладывается преимущественно на шее, лице, а также верхней части туловища, лицо обычно выглядит округлым, а шея полной (так называемое лунообразное лицо).
Кожа живота нередко значительно растягивается, что проявляется образованием участков атрофии и рубцов багрово-синюшного цвета в отличие от белесых участков атрофии кожи от растяжения после беременности или больших отеков.
Возможны прогрессирующая липодистрофия и значительная потеря подкожного жирового слоя (как и жировой клетчатки мезентериальной области), которая наблюдается при ряде тяжелых заболеваний, после больших оперативных вмешательств, особенно на желудочно-кишечном тракте, при голодании. Локальная атрофия подкожного жира наблюдается у больных