Анализ на кальцитонин: как понимать результат

Кальцитонин вырабатывают С-клетки щитовидной железы, и анализ на него нужен в основном для того, чтобы не пропустить медуллярный рак. Легкое повышение встречается часто и обычно объясняется курением, лекарствами или работой почек. Разбираем пороговые значения, вторичные причины и порядок действий при результате выше нормы.

Откуда берется кальцитонин и почему его измеряют

Кальцитонин вырабатывают С-клетки (парафолликулярные клетки) щитовидной железы. Это другая популяция клеток, не та, что синтезирует Т4 и Т3, поэтому кальцитонин никак не связан с гипо- или гипертиреозом и ничего не говорит о функции железы.

У животных гормон заметно снижает кальций крови, у человека этот эффект слабый. Люди после удаления щитовидной железы живут без собственного кальцитонина, и обмен кальция у них из-за этого не страдает: за кальций отвечают паращитовидные железы и витамин D.

Медицинская ценность анализа в другом. Из С-клеток растет медуллярный рак щитовидной железы, редкая опухоль (несколько процентов всех случаев рака железы), которая выделяет кальцитонин в больших количествах. Поэтому кальцитонин служит ее маркером: помогает заподозрить опухоль в узле и следить за пациентом после операции.

В каких ситуациях назначают анализ на кальцитонин

• Узел щитовидной железы. Российские рекомендации по узловому зобу предусматривают определение базального кальцитонина у пациентов с узловыми образованиями. ATA относится к рутинному скринингу сдержаннее, поэтому в разных клиниках подход отличается.
• Перед операцией на щитовидной железе, если кальцитонин раньше не измеряли: медуллярный рак требует другого объема вмешательства.
• Цитология узла подозрительна на медуллярный рак или результат пункции неопределенный.
• Наследственность: медуллярный рак, феохромоцитома или синдром множественной эндокринной неоплазии 2 типа у родственников, выявленная мутация гена RET в семье.
• Наблюдение после лечения медуллярного рака. Здесь кальцитонин сдают вместе с раково-эмбриональным антигеном (РЭА).

Человеку без узлов и без семейной истории анализ "для профилактики" не нужен. Случайно полученное легкое повышение в такой ситуации чаще приносит тревогу, чем пользу.

Референсные значения: почему у мужчин выше и при чем тут метод

Референс кальцитонина сильно зависит от лаборатории и метода, поэтому ориентироваться нужно на диапазон, напечатанный в вашем бланке. Для современных хемилюминесцентных методов у взрослых верхняя граница обычно лежит в пределах примерно 5-10 пг/мл у женщин и 8-15 пг/мл у мужчин. У мужчин С-клеток больше, и значения закономерно выше.

Цифры в таблице ориентировочные и взяты из обзорных данных, а не из бланка. Единицы: пг/мл и нг/л численно совпадают, 1 пг/мл примерно равен 0,29 пмоль/л. У детей первых месяцев жизни кальцитонин физиологически выше, чем у взрослых.

Почему кальцитонин бывает повышен без опухоли

Небольшое повышение чаще всего не связано с медуллярным раком. Известные причины вторичной гиперкальцитонинемии:

• курение, особенно многолетнее;
• прием ингибиторов протонной помпы (омепразол и родственные препараты), которые повышают гастрин;
• хроническая болезнь почек: кальцитонин хуже выводится;
• гиперкальциемия, в том числе при гиперпаратиреозе;
• аутоиммунный тиреоидит и С-клеточная гиперплазия;
• острый панкреатит, тяжелые инфекции, сепсис;
• другие нейроэндокринные опухоли, мелкоклеточный рак легкого (редко);
• гетерофильные антитела, которые дают ложное завышение в иммуноанализе.

При пересдаче врач может попросить отменить ингибитор протонной помпы на некоторое время, если это безопасно, и не курить перед анализом. Самостоятельно отменять лекарства не стоит: решение принимает назначивший их специалист.

Стимуляционный тест с кальцием: когда базального значения мало

Если кальцитонин умеренно повышен и картина неоднозначная, эндокринолог может назначить стимуляционную пробу. В России для нее обычно используют внутривенное введение глюконата кальция: кровь берут до введения и через несколько минут после. С-клетки опухоли отвечают на кальций резким выбросом гормона, нормальные и гиперплазированные выбрасывают меньше.

Пробу проводят только в медицинском учреждении. Во время введения бывают ощущение жара, покалывание, тошнота, они проходят быстро. Пороги стимулированного кальцитонина различаются у мужчин и женщин и зависят от метода, поэтому трактует результат тот врач, который назначал тест.

Еще один вариант уточнения - измерение кальцитонина в смыве из иглы при пункции узла. Этот прием повышает точность цитологии, когда клетки медуллярного рака трудно отличить под микроскопом. О самой процедуре рассказано в статье про биопсию узла щитовидной железы.

Кальцитонин выше нормы: что делать по шагам

1. Не паниковать из-за одной цифры. Посмотрите, насколько значение выше верхней границы: на 2 пг/мл или в разы.
2. Вспомнить вторичные причины. Курите ли вы, принимаете ли омепразол или аналоги, как работают почки, какой кальций крови.
3. Сделать УЗИ щитовидной железы и шейных лимфоузлов, если его не было в последние месяцы. Узел с подозрительными признаками по TI-RADS меняет тактику.
4. Пересдать в той же лаборатории через срок, который назовет врач, по возможности устранив факторы, которые повышают кальцитонин.
5. При стойком или высоком значении врач добавит РЭА, кальций и паратгормон, при необходимости стимуляционную пробу и пункцию с кальцитонином в смыве.

Если подтвердился медуллярный рак: что дальше с анализом

При медуллярном раке тиреоглобулин бесполезен как маркер, его заменяют кальцитонин и РЭА. Всем пациентам с подтвержденным диагнозом рекомендуют генетический тест на мутации гена RET: примерно каждый четвертый случай оказывается наследственным, и тогда обследование предлагают родственникам.

У родственников-носителей мутации кальцитонин становится инструментом раннего выявления: по нему и по типу мутации врачи решают, когда проводить профилактическое удаление щитовидной железы, иногда еще в детском возрасте. Если тест на RET у родственника отрицательный, регулярно сдавать кальцитонин ему не требуется.

После операции кальцитонин и РЭА впервые оценивают обычно через 2-3 месяца. Неопределяемый кальцитонин - хороший прогностический знак. Если он остается определяемым, врач следит за временем удвоения: чем быстрее растет маркер, тем активнее ищут очаги. Медленный рост на протяжении лет обычно требует только наблюдения. Сам по себе рост маркеров без видимых очагов не является показанием к таргетной терапии.

Общие правила контроля после онкологического лечения описаны в материале о наблюдении после рака щитовидной железы, а набор анализов в первые месяцы после операции - в статье про анализы после операции.

Кальцитонин и тиреоглобулин: два маркера для разных опухолей

Оба анализа называют онкомаркерами щитовидной железы, и их часто путают или сдают в паре без нужды. Различие принципиальное.

• Тиреоглобулин выделяют фолликулярные клетки. Он нужен после лечения папиллярного и фолликулярного рака, а для поиска рака в узле не годится. Подробности - в статье про анализ на тиреоглобулин.
• Кальцитонин выделяют С-клетки. Он помогает заподозрить медуллярный рак еще до операции и следить за ним после.

Отсюда практический вывод: при узле без диагноза осмысленно сдавать ТТГ и кальцитонин, а тиреоглобулин не нужен. После операции по поводу папиллярного рака, наоборот, контролируют тиреоглобулин с антителами, а кальцитонин повторять незачем, если до операции он был нормальным.

Беременность, почки, дети: когда цифры читают иначе

Хроническая болезнь почек. При снижении скорости клубочковой фильтрации кальцитонин накапливается, у пациентов на диализе умеренное повышение встречается часто. Врач сопоставляет его с креатинином и УЗИ, а пороги для подозрения на опухоль у таких пациентов выше.

Дети. У новорожденных и детей раннего возраста уровень выше взрослого. Анализ у ребенка обычно назначают при наследственной мутации RET в семье, и трактует его детский эндокринолог по возрастным нормам.

Беременность. Данных о надежных порогах при беременности мало. Если узел обнаружен во время беременности и кальцитонин повышен, тактику обсуждают с эндокринологом индивидуально, многие решения откладывают до родов без ущерба для здоровья.

После удаления щитовидной железы по поводу другого заболевания. Если медуллярного рака не было, кальцитонин после операции становится неопределяемым и следить за ним не нужно.

Как сдавать кальцитонин, чтобы результат был сравним

• Сдавайте утром натощак, после 8-12 часов без еды. Прием пищи может немного повышать уровень.
• Не курите хотя бы несколько часов до анализа, а лучше накануне.
• Сообщите в лаборатории, если принимаете биотин в высоких дозах.
• Все повторные анализы делайте в одной лаборатории и одним методом.
• Не сдавайте анализ в разгар острой инфекции или панкреатита.

Отдельная подготовка для щитовидной железы не нужна, таблетки левотироксина или тиамазола на результат не влияют.

Что спросить у эндокринолога

• Насколько мой результат выше референса этой лаборатории и в какую зону риска он попадает?
• Могут ли мои лекарства или курение объяснять повышение?
• Нужна ли мне стимуляционная проба или пункция с определением кальцитонина в смыве?
• Когда и где пересдавать, чтобы сравнение было корректным?
• Нужно ли обследовать родственников?

Срочно к врачу, не дожидаясь пересдачи, стоит обратиться при быстро растущем узле на шее, осиплости, затрудненном глотании, а также при частом жидком стуле и приливах в сочетании с узлом: при распространенном медуллярном раке высокий кальцитонин может вызывать диарею. Справочно о том, как устроены узлы и когда они опасны, - в статье об узловом зобе.

Частые вопросы

Источники

1. Клинические рекомендации "Медуллярный рак щитовидной железы", Минздрав России; Ассоциация онкологов России, Российская ассоциация эндокринологов и др., 2024 (источник)
2. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба (пересмотр 2015 г.), Российская ассоциация эндокринологов, 2016 (источник)
3. Revised American Thyroid Association Guidelines for the Management of Medullary Thyroid Carcinoma, American Thyroid Association (Thyroid, 2015;25(6):567-610), 2015 (источник)