Пункция узла щитовидной железы: подготовка, процедура и результат

Биопсия узла щитовидной железы выполняется тонкой иглой под контролем УЗИ и занимает несколько минут. Ее назначают по размеру узла и признакам на УЗИ, а результат описывают по системе Bethesda. Рассказываем, как подготовиться, что происходит в кабинете, какие ощущения нормальны после и когда пункцию повторяют.

Что такое тонкоигольная биопсия и что она может

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ, пункция узла) - забор клеток из узла щитовидной железы иглой примерно такой толщины, как у обычного шприца для внутримышечных уколов или тоньше. Клетки наносят на стекла, окрашивают и изучают под микроскопом. Это цитологическое исследование, а не гистологическое: врач видит отдельные клетки, а не кусочек ткани с его архитектурой.

Метод отвечает на главный вопрос узла - похож ли он на доброкачественный или есть основания подозревать рак. С этой задачей ТАБ справляется лучше любого другого исследования до операции, поэтому и российские клинические рекомендации, и рекомендации ATA ставят ее в центр обследования узлов.

Чего биопсия не делает: не "лечит" узел, не определяет функцию железы и не всегда дает окончательный ответ. Для части узлов цитология оказывается неопределенной, и тогда нужны дополнительные шаги.

Кому назначают пункцию узла

Решение принимают по двум параметрам: размеру узла и его признакам на УЗИ, которые описывают по шкале TI-RADS. Чем подозрительнее узел, тем меньший размер уже требует пункции.

Таблица основана на системе Европейской тиреоидологической ассоциации. Российские рекомендации ориентируются в целом на узлы от 1 см и на подозрительные признаки, а в ряде ситуаций пункцию делают и при меньшем размере: подозрительный лимфоузел на шее, облучение головы и шеи в детстве, медуллярный рак у родственников, повышенный кальцитонин. Как читать категорию в заключении УЗИ, разобрано в статье про TI-RADS.

Не пунктируют чисто кистозные образования без солидного компонента (их могут аспирировать, но с лечебной целью) и, как правило, "горячие" узлы, если при низком ТТГ сцинтиграфия показала автономный узел.

Несколько узлов и лимфоузлы: что именно пунктируют

При многоузловом зобе пунктировать все узлы подряд не нужно. Каждый узел оценивают отдельно по размеру и категории TI-RADS, и иглу направляют в те, которые проходят по показаниям. Обычно это один-два узла, даже если на УЗИ их пять или шесть. Крупный, но "спокойный" по структуре узел может не требовать пункции, а небольшой гипоэхогенный узел с неровным краем - требовать.

Отдельная задача - лимфоузлы шеи. Если на УЗИ лимфоузел выглядит подозрительно (округлый, без ворот, с кистозными участками или микрокальцинатами), его пунктируют вместе с узлом железы или вместо него. Из иглы, кроме мазков, делают смыв, в котором определяют тиреоглобулин: высокое значение указывает на метастаз папиллярного или фолликулярного рака даже при скудной цитологии. После операции по поводу рака эта же методика помогает проверить подозрительный лимфоузел без повторной операции. Справочно о самих узлах и их видах - в материале об узловом зобе.

Что сделать до пункции

1. Сдать ТТГ, если он не проверялся последние месяцы. При пониженном ТТГ врач может сначала назначить сцинтиграфию: автономный ("горячий") узел почти никогда не бывает злокачественным, и пункция часто не нужна. Подробно в статье о сцинтиграфии.
2. Рассказать о лекарствах, влияющих на свертываемость: антикоагулянты, антиагреганты, включая аспирин. Ни в коем случае не отменять их самостоятельно. Для тонкоигольной пункции отмена часто не требуется, но решение принимает врач, назначивший препарат, вместе с врачом, который выполняет пункцию.
3. Взять с собой направление, последние заключения УЗИ с указанием, какой узел пунктировать, результаты прошлых пункций, если были.
4. Позавтракать можно, голодать не нужно. Ношение украшений на шее и высокий воротник лучше исключить.

Беременность не является противопоказанием: если узел подозрителен, пункцию можно выполнить в любом триместре. Часть пункций при неподозрительных узлах откладывают до родов.

Как проходит процедура шаг за шагом

Пункцию делают амбулаторно, в кабинете УЗИ. Всю процедуру, включая подготовку, обычно укладывают в 15-30 минут, а сами уколы занимают несколько минут.

1. Вы ложитесь на спину, под плечи подкладывают валик, чтобы голова чуть запрокинулась и шея выпрямилась.
2. Врач еще раз находит узел ультразвуковым датчиком и выбирает траекторию в обход сосудов.
3. Кожу обрабатывают антисептиком. Местную анестезию применяют не всегда: укол тонкой иглой сопоставим с забором крови из вены, а обезболивающий укол сам по себе тоже является уколом.
4. Под контролем экрана игла входит в узел, врач делает несколько быстрых движений внутри, чтобы клетки попали в просвет иглы. Обычно выполняют 2-3 прохода в каждый узел.
5. Содержимое иглы выдувают на предметные стекла и делают мазки, при необходимости промывают иглу раствором для определения тиреоглобулина или кальцитонина в смыве.
6. Место прокола прижимают марлевой салфеткой на несколько минут и заклеивают пластырем.

В момент введения иглы просят не глотать и не говорить: движение гортани смещает узел. Ощущения у большинства - давление и неприятное распирание в шее, иногда отдающее в ухо или челюсть.

После пункции: обычные ощущения и ограничения

Сразу после процедуры можно уйти домой, вести машину и вернуться к работе. Что бывает в обычном течении:

• ноющая боль в месте укола несколько часов, иногда до суток;
• небольшой синяк, который проходит за несколько дней;
• ощущение "комка" при глотании в первый день.

В день пункции разумно отказаться от тяжелых физических нагрузок, горячей ванны и бани, не массировать шею. При боли обычно достаточно холода на 10-15 минут через ткань и обезболивающего, которое не влияет на свертываемость, его название уточните у врача.

Красные флаги: быстро увеличивающаяся припухлость на шее, ощущение сдавления, затрудненное дыхание или глотание - повод немедленно вернуться в клинику или вызвать скорую. Повышение температуры, покраснение и нарастающая боль через 1-3 дня требуют осмотра. Серьезные осложнения после тонкоигольной пункции редки, но знать о них стоит.

Насколько процедура безопасна

ТАБ относится к самым безопасным инвазивным исследованиям. Основные риски:

• гематома, чаще мелкая и рассасывающаяся сама; крупные гематомы, требующие вмешательства, единичны;
• обморочная реакция на укол у впечатлительных людей; если вы знаете за собой такое, предупредите врача заранее;
• инфекция - казуистика при соблюдении асептики;
• временная осиплость - редко.

Распространенный страх "пункция разнесет рак по организму" не подтверждается: при тонкоигольной технике рассеивание опухолевых клеток по ходу иглы встречается исключительно редко и не считается причиной отказываться от исследования. Отказ от нужной пункции несет больший риск, чем сама процедура.

Когда ждать результат и как он выглядит

Цитологическое заключение обычно готово через несколько рабочих дней, в некоторых лабораториях до 2 недель. Оно оформляется по международной системе Bethesda, которая делит результаты на шесть категорий: от неинформативного материала до злокачественной опухоли. Каждой категории соответствует свой риск рака и своя тактика: наблюдение, повторная пункция, молекулярное исследование или операция.

Расшифровка всех шести категорий с цифрами риска вынесена в отдельную статью о системе Bethesda. Здесь важно знать три вещи:

• "доброкачественный" результат (Bethesda II) встречается чаще всего и обычно означает переход к наблюдению;
• неинформативный материал (Bethesda I) - не ошибка пациента и не признак болезни, а повод повторить пункцию под контролем УЗИ;
• промежуточные категории (III и IV) требуют обсуждения с эндокринологом или хирургом, иногда с пересмотром стекол в другой лаборатории.

Когда пункцию повторяют, а когда это лишнее

Повторная пункция нужна при неинформативном результате, при категории III по Bethesda, если врач выбирает повторное исследование, а также если доброкачественный узел заметно вырос или приобрел подозрительные признаки на УЗИ.

Повторять пункцию "для профилактики" каждый год при стабильном доброкачественном узле не нужно. Наблюдение за ним ведут по УЗИ, интервалы назначает эндокринолог. Как устроено такое наблюдение и какой рост считается значимым, рассказано в статье о наблюдении за узлом. После двух доброкачественных цитологических заключений одного и того же узла риск злокачественности становится очень низким.

Трепанобиопсия и молекулярные тесты: когда в ход идут они

Иногда тонкоигольной пункции недостаточно. В отдельных центрах выполняют трепан-биопсию (core-биопсию) более толстой иглой: она дает столбик ткани для гистологии. Ее применяют реже, по специальным показаниям, например при повторно неинформативной цитологии или подозрении на лимфому.

Для неопределенных категорий Bethesda существуют молекулярно-генетические тесты материала пункции (поиск мутаций BRAF, RAS и других). Они помогают решить, нужна ли операция, но доступны не везде и не всегда входят в программу ОМС. Обсудите с врачом, изменит ли такой тест тактику именно в вашем случае.

Что спросить у врача до и после пункции

• Какой именно узел будут пунктировать и почему именно его?
• Нужно ли что-то менять в приеме моих лекарств?
• Будут ли брать смыв из иглы на тиреоглобулин или кальцитонин?
• Куда и когда приходит результат, кто его со мной обсудит?
• Что будет дальше при каждом возможном результате?

Если в заключении УЗИ несколько узлов, убедитесь, что пунктировали самый подозрительный, а не самый крупный: эти понятия не всегда совпадают.

Частые вопросы

Источники

1. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба (пересмотр 2015 г.), Российская ассоциация эндокринологов, 2016 (источник)
2. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS, European Thyroid Association (European Thyroid Journal, 2017;6(5):225-237), 2017 (источник)
3. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, Ali S.Z. et al. (Thyroid, 2023;33(9):1039-1044), 2023
4. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, American Thyroid Association (Thyroid, 2016;26(1):1-133), 2016 (источник)