Результат пункции по системе Bethesda: что значит каждая категория

Система Bethesda переводит результат пункции узла щитовидной железы в одну из шести категорий с понятным риском и следующим шагом. Разбираем каждую категорию по третьему изданию 2023 года, объясняем, что проверить в бланке цитологии и когда нужна повторная пункция.

Система Bethesda: зачем цитологу шкала

После тонкоигольной пункции узла щитовидной железы материал изучает цитолог. Раньше заключения писали в свободной форме, и фраза вроде "клетки фолликулярного эпителия с признаками пролиферации" одним хирургом читалась как показание к операции, а другим - как вариант нормы. Система Bethesda решает эту проблему: каждый результат относят к одной из шести категорий, и для каждой известны средний риск злокачественности и стандартный следующий шаг.

Систему разработали в США, первое издание вышло в 2009 году, третье - в 2023-м. Последняя редакция согласована с классификацией опухолей щитовидной железы ВОЗ 2022 года и даёт для каждой категории одно официальное название. В России Bethesda включена в клинические рекомендации по узловому зобу, и большинство лабораторий указывают категорию римской цифрой.

Если пункция вам только предстоит, о её подготовке и ходе рассказано в материале о биопсии узла щитовидной железы. Ниже - что делать с уже полученным результатом.

Шесть категорий Bethesda: риск и следующий шаг

Цифры риска взяты из третьего издания системы и рассчитаны в основном по прооперированным узлам. Для категорий I и II они, вероятно, завышены: доброкачественные узлы оперируют редко, и в выборку чаще попадают подозрительные. Риск в конкретной лаборатории тоже может отличаться.

Категория I: материала недостаточно

Такое заключение означает, что в мазке слишком мало клеток щитовидной железы, чтобы сделать вывод, или они закрыты кровью. Это не ошибка врача и не плохой знак сам по себе: неинформативный материал получают в определённой доле пункций даже в опытных центрах.

Частые причины - кистозный узел, где игла набирает в основном жидкость, плотный фиброзированный узел с кальцинатами, обильная кровь в материале. Вариант "только жидкость кисты" по Bethesda тоже относится к категории I, но при чистой кисте без плотной части врач может оценить его в связке с картиной УЗИ.

Обычно пункцию повторяют под контролем ультразвука, прицельно в плотную часть. Конкретный срок назначает врач; между процедурами часто выдерживают паузу в несколько недель, чтобы реактивные изменения после первого прокола не исказили картину. Если узел дважды даёт неинформативный результат, а по УЗИ выглядит подозрительно, обсуждают диагностическую операцию.

Категория II: доброкачественный узел

Наиболее частый результат. Под категорию II попадают коллоидный узел, аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит и некоторые другие доброкачественные состояния. В бланке обычно встречаются слова "коллоид", "фолликулярный эпителий без атипии", "макрофаги", "лимфоидные элементы".

Ложноотрицательные результаты возможны, но редки. Поэтому после доброкачественной цитологии узел наблюдают с УЗИ. Если ультразвуковая картина высокоподозрительная, американские рекомендации советуют повторить пункцию в течение года, даже при доброкачественной цитологии. Если при двух пункциях получен доброкачественный результат, дальнейший контроль ради исключения рака, как правило, не нужен.

Как выстроить график контроля, объясняет статья о наблюдении за узлом.

Категория III: атипия неопределённого значения

Цитолог видит изменения клеток, которые нельзя уверенно отнести ни к доброкачественным, ни к фолликулярной опухоли, ни к подозрению на рак. Отсюда название "серая зона". В третьем издании Bethesda категорию предлагают уточнять подгруппой.

Две подгруппы

• Ядерная атипия - изменения ядер, которые могут напоминать папиллярный рак. Риск в этой подгруппе выше.
• Другая атипия - архитектурные изменения, онкоцитарные клетки, атипия лимфоцитов и прочее.

Российские рекомендации по узловому зобу предлагают при категории III повторить пункцию; если атипия подтверждается снова, обсуждается удаление доли. Международные рекомендации добавляют молекулярное тестирование и, в отдельных случаях, наблюдение. Повторная пункция нередко даёт более определённый результат, поэтому с неё обычно и начинают.

Категория IV: фолликулярная неоплазия

Материал состоит в основном из фолликулярных клеток, сгруппированных в мелкие структуры, коллоида мало. Так выглядят и фолликулярная аденома, и фолликулярный рак, а различить их можно только по гистологии, увидев, прорастает ли опухоль свою капсулу. Сюда же относится онкоцитарная неоплазия, ранее называвшаяся опухолью из клеток Гюртле.

Стандартная тактика - диагностическая гемитиреоидэктомия. Гистология чаще оказывается благоприятной: доброкачественный диагноз получают у большинства прооперированных с этой категорией. Где доступно молекулярное тестирование, оно помогает отобрать узлы с низким риском, которые можно наблюдать. Подробнее о самих опухолях рассказано в материале об аденоме щитовидной железы.

Категории V и VI: подозрение на рак и рак

При категории V цитолог видит признаки злокачественной опухоли, но их недостаточно для уверенного заключения. Чаще всего речь о папиллярном раке. При категории VI признаки однозначны, и в заключении обычно указывают тип опухоли.

• Папиллярный рак - самый частый, обычно с хорошим прогнозом.
• Медуллярный рак - исходит из С-клеток; для подтверждения определяют кальцитонин в крови и иногда в смыве из иглы. Об анализе подробнее в статье о кальцитонине.
• Анапластический рак, лимфома, метастазы других опухолей - редкие варианты, требующие быстрой консультации онколога.

Дальнейшее лечение определяют хирург-эндокринолог или онколог по российским клиническим рекомендациям по дифференцированному раку щитовидной железы. Объём операции зависит от размера опухоли, состояния лимфоузлов и других факторов. Для небольших папиллярных микрокарцином низкого риска в ряде центров рассматривают активное наблюдение.

Частые формулировки цитологов и их категории

Не все лаборатории пишут категорию крупно. Иногда её приходится искать в конце текста, а иногда указано только описание. Таблица помогает сориентироваться, но окончательно категорию подтверждает цитолог или лечащий врач.

Формулировка "пролиферирующий коллоидный зоб" чаще всего означает доброкачественный узел с активным ростом фолликулов, но при описании атипии ядер её может сопровождать категория III. Если в бланке встречаются сразу успокаивающие и тревожные слова, уточните у врача, какая категория выставлена.

Что проверить в цитологическом заключении

1. Номер и название категории. Если в бланке только описание без категории, попросите лабораторию её указать.
2. Какой узел пунктирован. Доля, сегмент, размер. При нескольких узлах это критично.
3. Адекватность материала. Достаточно ли клеток, нет ли примеси крови, которая мешала оценке.
4. Подгруппа для категории III. Ядерная или другая атипия.
5. Описание: коллоид, тип клеток, наличие ядерных изменений, лимфоцитов.
6. Дата, лаборатория, фамилия цитолога. Это нужно для пересмотра стёкол.

Сопоставьте результат с ультразвуковой категорией узла по шкале, которая описана в статье о TI-RADS. Если доброкачественная цитология получена из узла с высокоподозрительной картиной, врач может предложить повторную пункцию.

Молекулярные тесты: когда они помогают

Для категорий III и IV разработаны молекулярно-генетические исследования материала пункции. Они ищут мутации и перестройки, связанные с раком щитовидной железы: BRAF V600E, мутации RAS, TERT, слияния RET/PTC и другие. Обнаружение некоторых из них заметно повышает вероятность рака, отсутствие изменений в широкой панели позволяет в ряде случаев отказаться от операции.

В России доступны отдельные тесты, чаще всего на BRAF V600E, и панели в крупных центрах. Широкие коммерческие панели, применяемые в США, распространены мало. Стоит ли делать тест в вашем случае, решают эндокринолог и хирург, оценивая, изменит ли его результат тактику.

Пересмотр стёкол и повторная пункция

Если результат вызывает сомнения, есть два пути. Первый - пересмотр стёкол в другой лаборатории, желательно в центре с большим опытом цитологии щитовидной железы. Это не требует нового прокола и особенно полезно при категориях III и IV, где оценка во многом зависит от опыта цитолога. Второй - повторная пункция, когда материала было мало или пунктирован не тот участок узла.

Какие вопросы задать после получения результата

• Какая у меня категория и какой риск она означает именно для моего узла с учётом УЗИ?
• Нужна ли повторная пункция, пересмотр стёкол или молекулярный тест?
• Если предлагается операция, какой объём и почему?
• Если операция не нужна, когда следующее УЗИ?
• Какие симптомы должны заставить меня прийти раньше срока?

Частые вопросы

Источники

1. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, Thyroid (Mary Ann Liebert), 2023
2. Узловой зоб у взрослых. Клинические рекомендации (КР90), Российская ассоциация эндокринологов, 2016
3. Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации, Минздрав России, Ассоциация онкологов России, 2024
4. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, American Thyroid Association, 2016 (источник)
5. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management, European Thyroid Association, 2023 (источник)