Диффузный токсический зоб: болезнь Грейвса-Базедова

Диффузный токсический зоб, или болезнь Грейвса (базедова болезнь), - аутоиммунное заболевание, при котором антитела заставляют щитовидную железу работать с избытком. Рассказываем, чем ДТЗ отличается от других причин тиреотоксикоза, что происходит с глазами, как выбирают лечение и от чего зависит ремиссия.

Диффузный токсический зоб: что это за болезнь

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система вырабатывает антитела к рецептору тиреотропного гормона. Эти антитела ведут себя как сам ТТГ: постоянно "нажимают кнопку" на клетках щитовидной железы. Железа увеличивается равномерно (диффузно) и производит гормоны с избытком, не реагируя на сигналы гипофиза.

У болезни несколько названий. В русскоязычной литературе долго использовали термин "базедова болезнь" в честь немецкого врача Карла фон Базедова, в англоязычной - "болезнь Грейвса" по имени ирландского врача Роберта Грейвса. В современных российских клинических рекомендациях встречаются оба варианта, а также формулировка "болезнь Грейвса-Базедова". Речь идёт об одном и том же заболевании.

ДТЗ - самая частая причина гипертиреоза в регионах с достаточным потреблением йода. Чаще болеют женщины 20-50 лет, но заболевание возможно в любом возрасте, включая детей и пожилых. Общая картина избытка гормонов и другие его причины разобраны в статье о тиреотоксикозе, а здесь речь пойдёт об особенностях именно болезни Грейвса.

Почему возникает болезнь Грейвса

Точного пускового механизма не знает никто. Известны факторы, которые повышают вероятность заболеть:

• Наследственность. Болезнь Грейвса или аутоиммунный тиреоидит у родителей, братьев и сестёр.
• Пол. Женщины болеют в несколько раз чаще мужчин.
• Курение. Повышает риск самой болезни и особенно её глазной формы.
• Сильный стресс в предшествующие месяцы. Связь описана в исследованиях, но сама по себе стресс болезнь не вызывает.
• Послеродовый период - время перестройки иммунитета, когда ДТЗ дебютирует или обостряется.
• Другие аутоиммунные болезни: сахарный диабет 1 типа, витилиго, ревматоидный артрит, целиакия.
• Резкий избыток йода у предрасположенных людей.

Симптомы ДТЗ: общие и характерные только для него

Часть жалоб у ДТЗ та же, что при любом избытке гормонов: сердцебиение, похудание, потливость, дрожь, раздражительность, слабость в ногах. Отличают болезнь Грейвса признаки, связанные с аутоиммунным процессом за пределами щитовидной железы.

Что видно и ощущается

• Равномерно увеличенная железа. Шея становится толще спереди, иногда при надавливании слышен шум из-за усиленного кровотока. Размер зоба бывает очень разным, у части пациентов увеличения почти нет.
• Глазные симптомы. Широко раскрытые глаза, редкое моргание, отёк век, ощущение песка, слезотечение, двоение, выпячивание глаз.
• Претибиальная микседема - плотный безболезненный отёк кожи на передней поверхности голеней с утолщением и изменением цвета. Встречается редко, обычно у людей с выраженной офтальмопатией.
• Утолщение кончиков пальцев (акропатия) - самая редкая находка.

Классическая триада

Сочетание зоба, пучеглазия и учащённого сердцебиения описывают как мерзебургскую триаду. В жизни все три признака одновременно бывают далеко не у всех: болезнь Грейвса часто выявляется по анализам задолго до появления заметных глазных изменений.

Эндокринная офтальмопатия: глаза при болезни Грейвса

Эндокринная офтальмопатия (орбитопатия Грейвса) - аутоиммунное воспаление мягких тканей глазницы: глазодвигательных мышц и жировой клетчатки. Ткани отекают и увеличиваются в объёме, глазное яблоко смещается вперёд, мышцы хуже двигаются. Хотя бы лёгкие проявления есть примерно у каждого третьего-четвёртого человека с ДТЗ, тяжёлые формы встречаются значительно реже.

Офтальмопатия живёт по своим законам. Она может начаться до тиреотоксикоза, одновременно с ним или после лечения и не всегда исчезает при нормализации гормонов. Её ведут эндокринолог и офтальмолог вместе. Врачи оценивают две вещи: активность воспаления (боль, покраснение, отёк) и тяжесть (насколько выражены выпячивание, двоение, угроза зрению).

Что зависит от пациента

• полный отказ от курения - главный способ снизить риск ухудшения;
• стабильно нормальные гормоны без эпизодов гипотиреоза после лечения;
• своевременное сообщение врачу о появлении двоения или снижения зрения.

При лёгкой активной форме европейская группа EUGOGO допускает курс селена в регионах с его дефицитом, при среднетяжёлой и тяжёлой активной - внутривенные глюкокортикоиды под контролем специалиста. Операции на веках и глазнице выполняют после затихания воспаления. Ухудшение зрения, нарушение цветовосприятия или неспособность закрыть глаз требуют осмотра офтальмолога в течение одного-двух дней.

Как подтверждают диагноз ДТЗ

1. ТТГ, свободные Т4 и Т3. Подтверждают тиреотоксикоз. При ДТЗ нередко преобладает повышение Т3.
2. Антитела к рецептору ТТГ (АТ к рТТГ). Главный анализ: повышенный уровень на фоне тиреотоксикоза практически подтверждает болезнь Грейвса. Его же повторяют перед отменой лечения и во время беременности.
3. УЗИ с допплером. Типична диффузно сниженная эхогенность и резко усиленный кровоток. Попутно оценивают объём железы и наличие узлов. Как читать заключение, объяснено в статье об УЗИ щитовидной железы.
4. Сцинтиграфия нужна не всем. Её назначают, если антитела не повышены, есть узлы или перед радиойодтерапией. При ДТЗ захват равномерно повышен.
5. Осмотр офтальмолога при любых глазных жалобах, иногда с МРТ или КТ орбит.

Антитела к ТПО при ДТЗ тоже часто повышены, но они не отличают его от аутоиммунного тиреоидита. Ориентироваться на них при выборе диагноза нельзя. Нормы для антител к рецептору ТТГ зависят от лаборатории и метода, поэтому сравнивайте результат с интервалом в своём бланке.

Три способа лечения ДТЗ и как между ними выбирают

Российские, американские и европейские рекомендации предлагают одни и те же три метода. Европейская ассоциация советует для впервые выявленной болезни начинать с тиреостатиков, остальные варианты обсуждают при рецидиве, большом зобе или по выбору пациента.

Препараты, их схемы и побочные эффекты описаны в статье о тиамазоле и других тиреостатиках. Подготовка к лечению радиоактивным йодом и ограничения после него - в материале о радиойодтерапии.

Ремиссия и рецидив: чего ждать после курса таблеток

Ремиссией считают сохранение нормальных гормонов без лечения в течение как минимум года после отмены тиреостатика. По данным рекомендаций, после стандартного курса стойкая ремиссия наступает примерно у половины пациентов. Рецидив чаще случается в первый год после отмены.

Вероятность рецидива выше, если:

• антитела к рецептору ТТГ остаются высокими к концу курса;
• зоб большой;
• человек курит;
• тиреотоксикоз был тяжёлым, с выраженным преобладанием Т3;
• болезнь началась в молодом возрасте.

После рецидива можно провести повторный курс, перейти на длительный приём низких доз тиамазола или выбрать радиойод либо операцию. Длительная терапия малыми дозами в последние годы рассматривается как допустимый вариант для тех, кто не хочет окончательного метода. Решение принимают вместе с врачом, взвешивая образ жизни, планы на беременность и состояние глаз.

ДТЗ, беременность и здоровье ребёнка

Антитела к рецептору ТТГ проникают через плаценту и могут стимулировать щитовидную железу плода. Поэтому женщинам с ДТЗ, даже давно прооперированным или пролеченным радиойодом, во время беременности проверяют эти антитела: при высоком уровне за ребёнком наблюдают внимательнее и после рождения.

При планировании беременности обсуждают, когда лучше зачать, какой препарат использовать и не стоит ли до беременности выбрать окончательное лечение. Тиамазол в первом триместре стараются заменять на пропилтиоурацил, а во втором триместре иногда возвращаются к тиамазолу. Цель терапии у беременных - держать свободный Т4 у верхней границы нормы минимальной дозой препарата, чтобы не подавить щитовидную железу плода.

Болезнь Грейвса у детей и подростков

У детей ДТЗ встречается реже, но протекает с теми же механизмами. Родители замечают снижение успеваемости, гиперактивность, ускорение роста, похудание, нарушение сна. Первым методом лечения обычно становится тиамазол; пропилтиоурацил детям не назначают из-за риска тяжёлого поражения печени. Ремиссия у детей наступает реже, чем у взрослых, поэтому курс часто длится дольше. Ребёнка ведёт детский эндокринолог.

Пошаговый план после постановки диагноза

1. Уточните, подтверждён ли диагноз антителами к рецептору ТТГ, и сохраните исходный результат: с ним будут сравнивать последующие.
2. Сдайте исходный общий анализ крови и печёночные пробы до начала тиреостатика.
3. Покажитесь офтальмологу, даже если глаза пока не беспокоят.
4. Если курите, назначьте себе дату отказа в ближайшие две недели.
5. Договоритесь с врачом о графике контроля: первые анализы обычно через 4-6 недель от начала лечения.
6. Обсудите, какой метод лечения выбрать при рецидиве, ещё до окончания первого курса.

Частые вопросы

Источники

1. Клинические рекомендации "Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым/многоузловым зобом", Российская ассоциация эндокринологов, Минздрав России, 2021 (источник)
2. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism, European Thyroid Association (Eur Thyroid J, 2018;7:167-186), 2018 (источник)
3. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis, American Thyroid Association (Thyroid, 2016;26(10):1343-1421), 2016 (источник)
4. The 2021 European Group on Graves' orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves' orbitopathy, EUGOGO (Eur J Endocrinol, 2021;185(4):G43-G67), 2021 (источник)
5. Клинические рекомендации "Эндокринная офтальмопатия", Российская ассоциация эндокринологов, Ассоциация врачей-офтальмологов, 2014
6. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum, American Thyroid Association (Thyroid, 2017;27(3):315-389), 2017 (источник)