Тиреотоксикоз: что происходит при повышенной функции щитовидной железы

Тиреотоксикоз - это избыток гормонов щитовидной железы, который разгоняет сердце, обмен веществ и нервную систему. Ниже разбираем, чем он отличается от гипертиреоза, по каким признакам его заподозрить, как найти причину и от чего зависит выбор лечения.

Тиреотоксикоз и гипертиреоз: одно и то же или нет

Тиреотоксикоз - это состояние, при котором ткани организма получают больше гормонов щитовидной железы (Т4 и Т3), чем им нужно. Гипертиреоз - более узкое понятие: железа сама работает с повышенной нагрузкой и синтезирует гормоны в избытке. В быту оба слова используют как синонимы, и на приёме врач тоже может сказать "гипертиреоз", имея в виду любой избыток гормонов. Но для выбора лечения разница принципиальна.

Избыток гормонов в крови возникает тремя путями:

• Железа производит слишком много - это и есть гипертиреоз. Типичные примеры: диффузный токсический зоб, токсическая аденома, многоузловой токсический зоб.
• Железа разрушается и выбрасывает в кровь накопленный запас гормонов. Так протекают подострый, безболевой и послеродовый тиреоидиты. Синтез при этом не усилен, поэтому тиреостатики здесь бесполезны.
• Гормон поступает извне - при передозировке левотироксина или приёме "средств для похудения" с тиреоидными гормонами.

Отсюда главный практический вывод: сам по себе низкий ТТГ и высокий свободный Т4 ещё не диагноз. Это синдром, у которого нужно найти причину.

Как проявляется избыток гормонов щитовидной железы

Гормоны щитовидной железы ускоряют обмен веществ почти во всех органах, поэтому жалобы разбросаны по разным системам и легко списываются на стресс, климакс или переутомление. Чаще всего люди замечают:

• сердцебиение в покое, пульс выше 90-100 в минуту, перебои;
• похудание при сохранённом или даже усиленном аппетите;
• потливость, плохую переносимость жары, постоянно тёплую влажную кожу;
• мелкую дрожь пальцев вытянутых рук;
• раздражительность, суетливость, плаксивость, трудности с засыпанием;
• мышечную слабость, особенно в бёдрах: тяжело подниматься по лестнице или вставать с корточек;
• учащённый, более жидкий стул;
• ломкость и выпадение волос.

Гипертиреоз: симптомы у женщин

У женщин к общим признакам часто добавляются нарушения цикла: менструации становятся скуднее, реже, могут пропадать. Иногда первым поводом для обследования становится бесплодие или невынашивание. Тревожность и эмоциональные качели нередко принимают за проявления ПМС или перименопаузы, а приливы жара - за климакс. Если к этому присоединяются похудание и сердцебиение, стоит сдать ТТГ, а не ограничиваться визитом к гинекологу или психотерапевту.

У пожилых людей

После 60-65 лет классическая картина бывает стёрта. Человек не возбуждён, а вял и апатичен, худеет без видимой причины, а на первый план выходят фибрилляция предсердий или нарастающая сердечная недостаточность. Поэтому при впервые выявленной аритмии кардиологи проверяют функцию щитовидной железы.

Признаки, указывающие на конкретную причину

Выпученные глаза, отёк век, двоение и чувство песка в глазах характерны для болезни Грейвса. Болезненность передней поверхности шеи с отдачей в ухо после перенесённой простуды наводит на мысль о подостром тиреоидите. Появление жалоб в течение года после родов - повод исключить послеродовый тиреоидит.

Причины тиреотоксикоза

Причин много, но на практике большая часть случаев приходится на несколько состояний. Таблица показывает, чем они различаются и почему лечение у них разное.

Редкие варианты - ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза, при которой ТТГ не снижен, а повышен или нормален на фоне высокого Т4, и тиреотоксикоз при пузырном заносе из-за очень высокого ХГЧ.

Какие анализы и исследования назначают

Обследование идёт ступенями: сначала подтверждают сам факт избытка гормонов, потом выясняют его источник.

1. ТТГ - первый и самый чувствительный анализ. При тиреотоксикозе, связанном со щитовидной железой, он снижен, нередко ниже предела определения.
2. Свободный Т4 и свободный Т3 показывают выраженность. Бывает изолированное повышение Т3 (Т3-тиреотоксикоз), особенно при узловом зобе и в начале болезни Грейвса, поэтому Т3 при низком ТТГ лучше сдать сразу.
3. Антитела к рецептору ТТГ - ключевой анализ для подтверждения болезни Грейвса. Антитела к ТПО менее специфичны: они бывают высокими и при аутоиммунном тиреоидите.
4. УЗИ щитовидной железы с оценкой кровотока: объём, узлы, характер ткани.
5. Сцинтиграфия - когда причина неясна, есть узлы или планируется радиойодтерапия. Она отличает усиленный синтез (захват повышен) от разрушения железы (захват снижен).
6. ЭКГ, общий анализ крови, печёночные ферменты - как исходная точка перед лечением.

Как именно трактовать низкий ТТГ при разных значениях Т4 и Т3, разобрано в материале о пониженном ТТГ. Здесь ограничимся основными сочетаниями.

Референсные интервалы зависят от лаборатории и метода, поэтому сравнивать цифры нужно с границами, напечатанными в вашем бланке.

Как лечат гипертиреоз

Тактику выбирают по причине, тяжести, возрасту, планам на беременность и состоянию глаз. Универсальной схемы нет, и это нормально.

Симптоматическая помощь

Бета-адреноблокаторы урежают пульс, уменьшают дрожь и потливость в первые недели, пока основное лечение ещё не подействовало. На уровень гормонов они не влияют. При деструктивных тиреоидитах бета-блокатор часто остаётся единственным нужным препаратом.

Три способа воздействовать на саму железу

• Тиреостатики (тиамазол, реже пропилтиоурацил) блокируют синтез гормонов. При болезни Грейвса курс обычно длится 12-18 месяцев, после чего оценивают шанс на ремиссию. Подробно о препаратах, их побочных эффектах и контроле крови - в статье про тирозол и тиамазол.
• Радиойодтерапия - приём капсулы или раствора радиоактивного йода-131, который разрушает избыточно работающую ткань. Подходит при рецидивах болезни Грейвса и при токсических узлах. Как к ней готовятся и что бывает после, описано в материале о радиойодтерапии.
• Операция (тиреоидэктомия) - при большом зобе со сдавлением, подозрительных узлах, тяжёлой офтальмопатии или при желании пациента быстро и окончательно решить проблему.

После радиойода и полного удаления железы обычно развивается гипотиреоз, и его компенсируют левотироксином. Это ожидаемый результат, а не осложнение: стабильная заместительная терапия переносится гораздо легче неконтролируемого тиреотоксикоза.

Йодсодержащие добавки, "травы для щитовидки" и БАДы при тиреотоксикозе не помогают, а избыток йода может ухудшить течение и помешать радиойодтерапии.

Субклинический тиреотоксикоз: когда нужно лечение

Так называют ситуацию, когда ТТГ снижен, а свободные Т4 и Т3 остаются в пределах нормы. Сначала результат перепроверяют через 6-12 недель: транзиторное снижение ТТГ бывает после ОРВИ, на фоне приёма глюкокортикоидов, в первом триместре беременности.

Если снижение подтвердилось, решение зависит от двух вещей: насколько низок ТТГ и кто пациент. Европейская тиреоидологическая ассоциация выделяет степень 1 (ТТГ примерно 0,1-0,39 мЕд/л) и степень 2 (ниже 0,1 мЕд/л). При степени 2 риск фибрилляции предсердий, переломов и сердечной недостаточности выше, поэтому лечение обсуждают чаще, особенно после 65 лет. У молодых людей без жалоб с умеренным снижением ТТГ нередко выбирают наблюдение с периодическим контролем гормонов.

Тиреотоксикоз и беременность

В первом триместре ТТГ у многих здоровых женщин снижается под действием ХГЧ. Это физиологическое явление, и оно не требует тиреостатиков. Отличить его от болезни Грейвса помогают антитела к рецептору ТТГ, отсутствие зоба и глазных симптомов.

Если болезнь Грейвса уже диагностирована, беременность лучше планировать после стойкой нормализации гормонов. Тиамазол в первые недели беременности связан с риском пороков развития, поэтому при планировании и в первом триместре врач может перевести на пропилтиоурацил или выбрать другую стратегию. Радиойодтерапия при беременности и грудном вскармливании противопоказана. Женщине с тиреотоксикозом в анамнезе важно сообщить об этом акушеру-гинекологу на первом визите.

Чем опасен нелеченый тиреотоксикоз

• Сердце. Постоянная тахикардия, фибрилляция предсердий с риском инсульта, сердечная недостаточность у пожилых.
• Кости. Ускоренная потеря костной массы, особенно у женщин в постменопаузе.
• Мышцы. Слабость и уменьшение мышечной массы, у некоторых мужчин азиатского происхождения - эпизоды гипокалиемического паралича.
• Глаза. При болезни Грейвса прогрессирование офтальмопатии, особенно у курящих.
• Тиреотоксический криз. Редкое, но угрожающее жизни обострение, которое провоцируют инфекция, операция, резкая отмена тиреостатиков, роды.

Когда вызывать скорую помощь

Звоните 103 или 112, если у человека с известным или подозреваемым тиреотоксикозом появились:

• температура выше 38,5 °C без понятной причины вместе с очень частым пульсом (более 130-140 в минуту);
• спутанность сознания, сильное возбуждение или, наоборот, заторможенность;
• неукротимая рвота, понос, боль в животе, желтушность;
• одышка в покое, боль в груди, ощущение остановки или хаотичной работы сердца;
• резкая слабость в ногах, невозможность встать.

Отдельный повод для срочного анализа крови - боль в горле, язвочки во рту или лихорадка на фоне приёма тиреостатика. Препарат в этом случае прекращают до получения результата и сразу связываются с врачом.

Как подготовиться к визиту к эндокринологу

Приём будет полезнее, если прийти с фактами, а не только с ощущениями.

1. Возьмите все анализы на гормоны за последние годы, включая старые, и заключения УЗИ.
2. Запишите пульс утром в покое за 3-5 дней и вес на начало жалоб и сейчас.
3. Составьте список всех лекарств и добавок: левотироксин, амиодарон, препараты лития, биотин, йод, спортивное питание.
4. Вспомните, не было ли за последние 2-3 месяца КТ с контрастом, родов, сильной боли в горле или шее.

Вопросы, которые стоит задать врачу: какая причина у моего тиреотоксикоза и как это подтверждено; нужно ли сдать антитела к рецептору ТТГ или сцинтиграфию; какие варианты лечения подходят мне и чем они отличаются по срокам и последствиям; как часто контролировать анализы; что делать, если поднимется температура или заболит горло.

Частые вопросы

Источники

1. Клинические рекомендации "Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым/многоузловым зобом", Российская ассоциация эндокринологов, Минздрав России, 2021 (источник)
2. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis, American Thyroid Association (Thyroid, 2016;26(10):1343-1421), 2016 (источник)
3. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism, European Thyroid Association (Eur Thyroid J, 2018;7:167-186), 2018 (источник)
4. 2015 European Thyroid Association Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Endogenous Subclinical Hyperthyroidism, European Thyroid Association (Eur Thyroid J, 2015;4(3):149-163), 2015 (источник)
5. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum, American Thyroid Association (Thyroid, 2017;27(3):315-389), 2017 (источник)