Послеродовый тиреоидит: что происходит с щитовидной железой после родов

Послеродовый тиреоидит - временное воспаление щитовидной железы в первый год после родов, при котором гормонов сначала бывает слишком много, а потом слишком мало. Объясняем, как распознать его на фоне обычной усталости, какие анализы сдать и что делать в каждой фазе.

Что такое послеродовый тиреоидит

Послеродовый тиреоидит - воспаление щитовидной железы, которое начинается в течение первого года после родов. Он может возникнуть и после выкидыша или прерывания беременности. По механизму это аутоиммунный процесс: во время беременности иммунная система естественно приглушена, а после родов резко "просыпается", и если у женщины уже была предрасположенность, она обращается против щитовидной железы.

Воспаление разрушает часть клеток железы. Из повреждённых клеток в кровь выходит запас готовых гормонов, и на время возникает их избыток. Потом запас истощается, а новые клетки ещё не восстановились, и гормонов становится мало. У большинства женщин функция в итоге приходит в норму.

По разным оценкам, послеродовый тиреоидит развивается примерно у 5-10% женщин, но диагностируют его гораздо реже: симптомы легко принять за обычную усталость молодой мамы.

У кого риск выше

• Положительные антитела к ТПО, выявленные до или во время беременности. Это главный фактор: у трети или даже половины таких женщин после родов развивается тиреоидит.
• Послеродовый тиреоидит после предыдущих родов: при следующей беременности он повторяется у большинства.
• Сахарный диабет 1 типа: риск в несколько раз выше, чем в среднем.
• Уже известный аутоиммунный тиреоидит с сохранённой функцией железы.
• Другие аутоиммунные болезни и заболевания щитовидной железы у близких родственников.

Если вы знаете о своих повышенных антителах к ТПО, сообщите об этом акушеру и эндокринологу заранее: им будет проще спланировать контроль ТТГ после родов.

Как протекает: фазы и сроки

Классическое течение двухфазное, но так болезнь проходит лишь у части женщин. У многих бывает только одна из фаз.

По данным Американской тиреоидной ассоциации, примерно у четверти женщин течение двухфазное, примерно у трети бывает только тиреотоксикоз, у остальных только гипотиреоз. Нормы ТТГ и свободного Т4 зависят от лаборатории и метода, и в послеродовом периоде их трактует врач.

Признаки, которые легко списать на усталость

Фаза избытка гормонов

• сердцебиение, ощущение "моторчика" в груди даже в покое;
• раздражительность, тревожность, плохой сон при возможности поспать;
• потливость, непереносимость жары;
• быстрая потеря веса, которую радостно связывают с кормлением;
• дрожь в руках, мышечная слабость.

Часто эта фаза протекает мягко и проходит незамеченной.

Фаза нехватки гормонов

• усталость, несоразмерная недосыпу;
• подавленность, плаксивость, снижение памяти и внимания;
• зябкость, сухая кожа, усиленное выпадение волос;
• запоры, отёчность, вес не уходит или растёт;
• мышечные боли и скованность.

Боли в области шеи при послеродовом тиреоидите нет. Железа может быть немного увеличена, но безболезненна. Если шея болит при касании и поднимается температура, это скорее подострый тиреоидит, а не послеродовый.

Послеродовая депрессия или щитовидная железа

Симптомы гипотиреоидной фазы во многом совпадают с послеродовой депрессией, и одно не исключает другого. Американская тиреоидная ассоциация советует проверять функцию щитовидной железы у каждой женщины с послеродовой депрессией.

Анализ ТТГ ничего не стоит по сравнению с месяцами плохого самочувствия. Если после родов настроение подавлено дольше двух недель, сдайте ТТГ и одновременно обратитесь к врачу по поводу настроения. Нормальный ТТГ не означает, что "всё в голове": депрессия требует лечения сама по себе. О связи гормонов с тревогой подробнее рассказано в статье про щитовидную железу и тревогу.

Как подтверждают диагноз

1. ТТГ - первый и главный анализ. Снижен в тиреотоксической фазе, повышен в гипотиреоидной.
2. Свободный Т4 (и при тиреотоксикозе свободный Т3) уточняет степень нарушения.
3. Антитела к ТПО обычно положительны и подтверждают аутоиммунную природу.
4. Антитела к рецептору ТТГ назначают при тиреотоксикозе, чтобы исключить болезнь Грейвса. При послеродовом тиреоидите они, как правило, отрицательны.
5. УЗИ показывает сниженную эхогенность и сниженный кровоток, при болезни Грейвса кровоток обычно усилен.

Сцинтиграфия могла бы чётко разделить эти состояния, но у кормящих её проводят редко: радиоактивный йод при кормлении противопоказан, а исследование с технецием требует временного перерыва в кормлении. Решение принимает врач, чаще обходятся анализами и УЗИ.

Чем отличается от болезни Грейвса

Болезнь Грейвса тоже может впервые проявиться после родов, а лечат её совсем иначе. Тиреостатики, необходимые при Грейвсе, при послеродовом тиреоидите бесполезны, потому что железа не производит гормоны в избытке, а лишь выпускает уже готовые.

Подробнее о втором заболевании читайте в статье о диффузном токсическом зобе.

Что делают в каждой фазе

Тиреотоксическая фаза

Часто лечение не требуется: фаза проходит сама. При выраженном сердцебиении и дрожи врач может назначить бета-адреноблокатор в минимальной эффективной дозе на несколько недель. Препарат подбирают с учётом грудного вскармливания. Тиреостатики (тиамазол, пропилтиоурацил) не назначают. ТТГ проверяют повторно через 4-8 недель, чтобы не пропустить переход в гипотиреоз.

Гипотиреоидная фаза

Левотироксин обсуждают, если есть симптомы, если ТТГ значительно повышен, если женщина кормит грудью или планирует новую беременность. При мягком бессимптомном гипотиреозе возможна тактика наблюдения с контролем ТТГ каждые 4-8 недель. Дозу подбирает врач.

Через 6-12 месяцев приёма левотироксина врач может предложить попробовать постепенно снизить дозу и проверить, восстановилась ли функция. Этого не делают во время новой беременности, при её планировании и при кормлении грудью.

Можно ли кормить грудью

Да. Ни сам тиреоидит, ни левотироксин не мешают грудному вскармливанию: гормон в физиологической дозе не вредит ребёнку. Бета-блокаторы подбирают из тех, которые совместимы с кормлением, в наименьшей дозе. Если врач предлагает исследования с радиоактивными веществами, обязательно уточните, нужно ли прерывать кормление и на какое время.

Стоит помнить, что выраженный гипотиреоз может уменьшать количество молока. Это ещё один довод не откладывать анализ ТТГ при ухудшении самочувствия.

Отдельный вопрос - йодсодержащие витамины для кормящих. Обычные дозы, которые рекомендуют при лактации, не противопоказаны и нужны ребёнку. Избегайте только дополнительных высокодозных йодных БАДов, если их не назначал врач: избыток йода может усилить нарушение функции воспалённой железы.

Что дальше: прогноз и следующая беременность

У большинства женщин функция щитовидной железы нормализуется к концу первого года после родов. Но у заметной части в течение следующих лет развивается стойкий гипотиреоз: по данным наблюдений, риск особенно высок при высоком уровне антител и выраженной гипотиреоидной фазе. Поэтому после перенесённого послеродового тиреоидита ТТГ рекомендуют проверять ежегодно.

При следующей беременности риск повторения высок. Перед зачатием сдайте ТТГ, а после родов контролируйте его через 3 и 6 месяцев или по графику эндокринолога. Как подготовиться к беременности при проблемах щитовидной железы, описано в статье о планировании беременности.

Послеродовый тиреоидит относится к семейству аутоиммунных болезней железы и нередко оказывается первым проявлением аутоиммунного тиреоидита.

Что спросить у эндокринолога на приёме

Приём после родов часто проходит в спешке, с ребёнком на руках. Запишите вопросы заранее, чтобы не уйти без ответов:

• В какой фазе я сейчас и чего ждать в ближайшие месяцы?
• Нужно ли исключать болезнь Грейвса, и какие анализы для этого сдать?
• Какие из назначенных лекарств совместимы с кормлением?
• Когда пересдать ТТГ и что делать, если самочувствие изменится раньше?
• Если назначен левотироксин, как долго его принимать и когда пробовать отмену?
• Что нужно сделать перед следующей беременностью?

Если тиреоидит начался после выкидыша или прерывания беременности, тактика та же, что и после родов: контроль ТТГ по фазам и ежегодная проверка в дальнейшем. Сообщите врачу о сроке беременности и дате её завершения: от этого зависит трактовка сроков.

Что делать при подозрении

1. Сдайте ТТГ и свободный Т4. Направление может дать терапевт, гинеколог или педиатр, который наблюдает ребёнка.
2. При изменённом ТТГ запишитесь к эндокринологу и возьмите с собой результаты анализов во время беременности, если они были.
3. Расскажите врачу о кормлении: от этого зависят выбор лекарств и исследований.
4. После первой фазы не прекращайте наблюдение: сдайте ТТГ повторно через 4-8 недель.
5. После выздоровления сдавайте ТТГ раз в год.

Когда к врачу без промедления

• сердцебиение больше 120 ударов в минуту в покое, перебои, одышка, боли в груди;
• мысли о том, чтобы причинить вред себе или ребёнку;
• выраженная заторможенность, отёки, спутанность сознания;
• высокая температура с болью в шее.

Частые вопросы

Источники

1. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum, American Thyroid Association, 2017
2. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis, American Thyroid Association, 2016
3. Тиреоидиты. Методические рекомендации (в помощь практическому врачу), Consilium Medicum, 2019 (источник)
4. Клинические рекомендации "Гипотиреоз", Минздрав России, Российская ассоциация эндокринологов, 2024