Подострый тиреоидит: когда болит щитовидная железа

Подострый тиреоидит - воспаление щитовидной железы после вирусной инфекции, которое проявляется болью в шее, температурой и временным избытком гормонов. Рассказываем, как отличить его от ангины и других причин боли, какие анализы нужны и как проходит лечение.

Что такое подострый тиреоидит де Кервена

Подострый тиреоидит - воспаление щитовидной железы, которое обычно развивается через несколько недель после вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Его называют также гранулёматозным тиреоидитом или тиреоидитом де Кервена, по имени швейцарского хирурга, описавшего болезнь. В отличие от аутоиммунного тиреоидита, это не хроническое, а преходящее состояние: у большинства людей оно полностью проходит за несколько месяцев.

Чаще болеют женщины 30-50 лет. Пик заболеваемости приходится на сезоны простуд. Описаны случаи после гриппа, аденовирусной инфекции, эпидемического паротита, COVID-19, а также единичные случаи после вакцинации. Предполагается, что вирус запускает воспаление у людей с определённой генетической предрасположенностью.

Главная особенность болезни - боль. Это одно из немногих состояний, при которых болит щитовидная железа в прямом смысле слова.

Симптомы: как болит шея при подостром тиреоидите

• Боль в передней части шеи, чаще с одной стороны, которая может переходить на другую сторону через несколько дней. Боль отдаёт в ухо, нижнюю челюсть, затылок, усиливается при глотании, повороте головы, кашле.
• Болезненность при прикосновении к железе: человек часто бережёт шею, избегает тугих воротников.
• Повышение температуры, от субфебрильной до 38-39 °C, озноб, ломота, выраженная слабость.
• Признаки избытка гормонов в первые недели: сердцебиение, потливость, дрожь, раздражительность, потеря веса.

Многие сначала идут к ЛОР-врачу или стоматологу с подозрением на ангину или больной зуб. Отличительный признак: горло при осмотре спокойное, а при надавливании на область железы под кадыком возникает резкая боль.

Бывают и стёртые формы с умеренной болью и без температуры, их диагностируют позже.

Болит щитовидная железа: с чем можно спутать

Подострый тиреоидит - самая частая, но не единственная причина боли в области щитовидной железы. Ниже собраны состояния, которые врач будет исключать.

Если болезненное уплотнение на шее появилось внезапно на месте известного узла, причиной часто бывает кровоизлияние. Об этом подробнее в материале о кисте щитовидной железы.

Как протекает болезнь

Подострый тиреоидит развивается по фазам, похожим на другие деструктивные тиреоидиты.

1. Тиреотоксическая фаза, 3-6 недель. Воспаление разрушает фолликулы, из них в кровь выходят готовые гормоны. ТТГ снижен, свободный Т4 повышен.
2. Переходная фаза. Запас гормонов исчерпан, показатели проходят через норму.
3. Гипотиреоидная фаза, у части пациентов, длится от нескольких недель до нескольких месяцев. ТТГ повышен.
4. Восстановление. Ткань регенерирует, функция возвращается.

В целом болезнь занимает от 2 до 6 месяцев, иногда дольше. Стойкий гипотиреоз после подострого тиреоидита развивается у небольшой части людей, по разным данным примерно у 5-15%. Повторный эпизод через годы возможен, но редок.

Какие анализы и обследования нужны

Диагноз ставят по сочетанию типичной боли и результатов обследования.

• Общий анализ крови и СОЭ. СОЭ значительно повышена, часто выше 50 мм/ч. Лейкоциты обычно в норме или слегка повышены.
• С-реактивный белок повышен.
• ТТГ и свободный Т4. В первые недели ТТГ снижен, Т4 повышен. Подробнее о том, как читать такой результат, в статье про пониженный ТТГ.
• УЗИ щитовидной железы. Видны нечёткие зоны сниженной эхогенности, кровоток в них снижен. При болезни Грейвса картина обратная.
• Сцинтиграфия при сомнениях показывает резко сниженный захват радиофармпрепарата. Это отличает тиреоидит от болезни Грейвса и токсического узла. Показания описаны в статье про сцинтиграфию.
• Антитела к ТПО обычно отрицательны или слабо положительны.

Пункционную биопсию делают редко: при нетипичном течении, сомнениях в диагнозе или подозрении на опухоль. Референсные значения всех показателей зависят от лаборатории и метода.

Как лечат подострый тиреоидит

Цель лечения - снять воспаление и боль, а также сгладить симптомы избытка гормонов, пока болезнь проходит сама.

Противовоспалительные препараты

При лёгкой и умеренной боли используют нестероидные противовоспалительные средства. Если через несколько дней боль не уменьшается или она сильная с высокой температурой, врач назначает глюкокортикоиды.

Глюкокортикоиды

Преднизолон или аналоги назначают курсом: сначала в относительно высокой дозе, затем с постепенным снижением в течение нескольких недель. Облегчение обычно наступает быстро, за 1-3 дня. Дозу и темп снижения подбирает врач. Самостоятельно прекращать приём или ускорять снижение нельзя: это частая причина возврата боли. Длительный приём гормонов требует контроля давления, глюкозы и защиты желудка по назначению врача.

Бета-адреноблокаторы

При сердцебиении и дрожи в тиреотоксической фазе их назначают на короткий срок.

Что не работает

• Антибиотики бесполезны: воспаление не бактериальное.
• Тиреостатики (тиамазол, пропилтиоурацил) не назначают: железа не производит гормоны в избытке, а лишь выпускает накопленные. Чем отличаются ситуации, когда они действительно нужны, описано в статье о тиамазоле и тиреостатиках.
• Согревающие компрессы и прогревания на шею не помогают и могут усилить отёк.

Гипотиреоидная фаза

Если появились симптомы нехватки гормонов и ТТГ заметно повышен, на время назначают левотироксин. Через несколько месяцев врач оценивает, можно ли его отменить.

Чем отличается от других тиреоидитов

Слово "тиреоидит" объединяет несколько разных болезней, и пациенты часто путают их между собой, особенно когда читают заключения разных врачей.

• Аутоиммунный тиреоидит - хронический процесс без боли и температуры, годами идущий к гипотиреозу у части людей. Антитела к ТПО высокие, СОЭ нормальная.
• Послеродовый и безболевой тиреоидит по течению похожи на подострый (сначала избыток гормонов, потом нехватка), но протекают без боли и без повышения СОЭ, обычно на фоне антител к ТПО. Подробнее в материале о послеродовом тиреоидите.
• Лекарственные тиреоидиты (на фоне амиодарона, интерферона, иммунотерапии) связаны с приёмом конкретных препаратов.
• Подострый тиреоидит выделяется сочетанием боли, температуры и очень высокой СОЭ после недавней вирусной инфекции.

Если в одном заключении стоит "тиреоидит" без уточнения, спросите врача, о каком именно идёт речь: от этого зависят и лечение, и прогноз.

Почему боль возвращается

Возврат боли и повышение СОЭ после отмены или снижения дозы глюкокортикоидов случается у заметной части пациентов. Обычно это не новая болезнь, а продолжение той же волны воспаления, которое ещё не успело стихнуть.

• Не пугайтесь и не возвращайтесь к прежней дозе самостоятельно: сообщите врачу.
• Обычно дозу немного повышают и снижают её медленнее.
• Повторно оценивают СОЭ и С-реактивный белок, иногда УЗИ.

Если болезнь упорно возвращается, врач перепроверит диагноз и исключит другие причины боли.

Что делать, если болит щитовидная железа

1. Запомните или запишите, когда началась боль, была ли простуда за 2-6 недель до этого, есть ли температура.
2. Обратитесь к терапевту или эндокринологу в ближайшие дни. Если врача нет, начните с терапевта: он назначит первичные анализы.
3. Сдайте общий анализ крови с СОЭ, С-реактивный белок, ТТГ и свободный Т4.
4. Сделайте УЗИ щитовидной железы.
5. Не начинайте антибиотики и гормоны до осмотра: они смазывают картину.

Когда нужна срочная помощь

• затруднённое дыхание, шумный вдох, ощущение сдавления в горле;
• невозможность глотать слюну;
• покраснение и горячая кожа над железой, флюктуация, температура выше 39 °C;
• быстрое увеличение образования на шее за часы;
• частый неритмичный пульс, боль в груди, обморок;
• признаки инфекции и высокий сахар крови у человека, принимающего глюкокортикоиды.

В этих ситуациях вызывайте скорую помощь или обращайтесь в приёмное отделение.

Наблюдение после болезни

После того как боль прошла, а СОЭ нормализовалась, наблюдение не заканчивается. Нужно убедиться, что железа восстановила функцию.

• ТТГ контролируют каждые 4-8 недель в течение первых месяцев, пока он стабильно не войдёт в норму.
• Затем достаточно проверить ТТГ через полгода и через год.
• Зоны воспаления на УЗИ исчезают постепенно, иногда через несколько месяцев. Повторное УЗИ раньше этого срока может показать "очаги", которые пугают, но являются следами болезни.

Подострый тиреоидит не переходит в аутоиммунный и не повышает риск рака. Если же у вас выявлены высокие антитела к ТПО, это повод знать и о аутоиммунном тиреоидите, который может сосуществовать с другими состояниями.

Вопросы врачу

• Как долго будет длиться курс и по какой схеме снижать дозу?
• Что делать, если боль вернётся?
• Когда пересдать СОЭ, ТТГ и сделать УЗИ?
• Нужен ли левотироксин, если ТТГ повысится?

Частые вопросы

Источники

1. Клинические рекомендации "Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный и амиодарон-индуцированный тиреоидит)", Минздрав России, Российская ассоциация эндокринологов, 2024
2. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis, American Thyroid Association, 2016
3. Тиреоидиты. Методические рекомендации (в помощь практическому врачу), Consilium Medicum, 2019 (источник)
4. Подострый тиреоидит. Справочник MSD для специалистов, MSD Manuals