Тирозол, тиамазол и другие тиреостатики: что нужно знать пациенту

Тирозол (тиамазол) - основной препарат, который подавляет выработку гормонов при гипертиреозе. Объясняем, как он действует, чем отличается от мерказолила и пропилтиоурацила, как контролировать лечение и какие побочные эффекты требуют немедленной реакции.

Как работают тиреостатики

Тиреостатики (их также называют антитиреоидными препаратами) блокируют фермент тиреопероксидазу. Без него щитовидная железа не может присоединять йод к белку-предшественнику и собирать новые молекулы Т4 и Т3. На уже синтезированные гормоны препарат не действует, поэтому эффект наступает не сразу: сначала должен израсходоваться запас, накопленный в железе.

Отсюда типичная хронология. Первые 2-3 недели самочувствие меняется мало, к 4-6 неделе снижается пульс и уходит дрожь, к 2-3 месяцу у большинства нормализуются свободные гормоны. Пропилтиоурацил дополнительно немного тормозит превращение Т4 в более активный Т3 в тканях, что используют в отдельных ситуациях.

Тиреостатики не лечат саму причину болезни. При болезни Грейвса они удерживают гормоны в норме, пока аутоиммунный процесс, возможно, затихнет. Если этого не происходит, после отмены возникает рецидив.

Тирозол, мерказолил, тиамазол и пропилтиоурацил: в чём разница

В России зарегистрированы два действующих вещества этой группы. Названия на упаковке разные, но тирозол, мерказолил и тиамазол разных производителей содержат одно и то же вещество - тиамазол (в зарубежной литературе метимазол). В ряде стран используют карбимазол, который в организме превращается в тиамазол.

Замена тирозола на мерказолил и наоборот при той же дозе тиамазола обычно допустима. Перейти с тиамазола на пропилтиоурацил самостоятельно нельзя: дозы несопоставимы, пересчёт делает врач.

Когда тиреостатики назначают, а когда они бесполезны

Препараты нужны там, где железа сама производит избыток гормонов:

• Болезнь Грейвса - основной курс на 12-18 месяцев или длительная терапия малыми дозами.
• Токсическая аденома и многоузловой токсический зоб - как подготовка к радиойоду или операции, иногда длительно у пожилых.
• Подготовка к тиреоидэктомии - чтобы вывести человека в нормальный гормональный фон и избежать криза во время операции.
• Тиреотоксикоз, вызванный йодом или амиодароном определённого типа.

При подостром, послеродовом и безболевом тиреоидитах синтез гормонов не усилен, железа просто выбрасывает запас. Тиреостатик здесь не поможет и только добавит риск побочных эффектов. Поэтому прежде чем начинать таблетки, врач уточняет причину тиреотоксикоза. Как её ищут, описано в статье о тиреотоксикозе и гипертиреозе.

Как принимают тиамазол: схемы и дозы

Стартовую дозу врач выбирает по уровню свободного Т4 и Т3, размеру железы и общему состоянию. В инструкциях и рекомендациях стартовые дозы тиамазола измеряются десятками миллиграммов в сутки, поддерживающие обычно в несколько раз меньше. Конкретную схему подбирает и меняет только врач.

Схема титрации

Начинают с более высокой дозы, а по мере снижения гормонов постепенно уменьшают её до минимальной, удерживающей норму. Это основная схема в современных рекомендациях: меньше таблеток, ниже риск побочных эффектов.

Схема "блокируй и замещай"

Тиамазол в более высокой дозе полностью подавляет железу, а к нему добавляют левотироксин. Схема удобна при нестабильных анализах, но из-за большей дозы тиреостатика побочные эффекты чаще, и сейчас её применяют реже. Во время беременности она не используется.

Практика приёма

• Тиамазол можно принимать независимо от еды, но в одно и то же время.
• Пропущенную дозу принимают, как только вспомнили, если до следующей далеко. Двойную дозу не пьют.
• Курс при болезни Грейвса обычно длится 12-18 месяцев; длительная терапия малыми дозами - отдельное решение врача и пациента.

Какие анализы сдавать во время лечения

1. До начала: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и печёночные ферменты (АЛТ, АСТ, билирубин). Это точка отсчёта.
2. Через 3-6 недель: свободный Т4 и свободный Т3. В начале лечения ориентируются на них, потому что ТТГ может оставаться подавленным ещё несколько месяцев после нормализации гормонов.
3. Далее каждые 1-3 месяца на этапе подбора дозы, затем реже, обычно раз в 2-3 месяца.
4. ТТГ становится информативным, когда восстанавливается. Если он поднялся выше нормы, доза, вероятно, избыточна. Подробнее о свободном Т4 - в статье о свободном Т4, о низком ТТГ - в материале о пониженном ТТГ.
5. Антитела к рецептору ТТГ - перед планируемой отменой курса.

Внеплановый анализ крови сдают сразу при лихорадке, боли в горле, язвах во рту, а печёночные пробы - при тёмной моче, кожном зуде, желтушности, тошноте.

Побочные эффекты тирозола и других тиреостатиков

Большинство нежелательных реакций развивается в первые месяцы лечения и зависит от дозы. Ниже основные из них с тем, как на них реагировать.

Редкие, но серьёзные реакции - острый панкреатит на фоне тиамазола и васкулит с антителами ANCA, который чаще описан при пропилтиоурациле. Боль в животе, кровь в моче, кровохарканье или новая сыпь в виде мелких кровоизлияний требуют быстрой консультации.

Агранулоцитоз: самый важный риск, о котором надо знать

Агранулоцитоз - резкое снижение числа нейтрофилов, клеток, которые защищают от бактерий. На фоне тиреостатиков он развивается редко, в долях процента случаев, обычно в первые три месяца, но может возникнуть и позже, а также при повторном курсе. Без нейтрофилов обычная ангина способна быстро перейти в тяжёлую инфекцию.

Плановые анализы крови не всегда ловят агранулоцитоз, потому что он развивается за несколько дней. Поэтому главная защита - знание симптомов самим пациентом. Если на фоне приёма поднялась температура, заболело горло или появились язвочки во рту, следующую таблетку не принимают, общий анализ крови с формулой сдают в тот же день, а результат показывают врачу. При подтверждённом агранулоцитозе препарат этой группы больше не назначают, и выбирают радиойод или операцию.

Тиреостатики при беременности и кормлении грудью

Тиамазол в период формирования органов плода, примерно с 6 по 10 неделю, связан с повышенным риском пороков развития кожи головы, пищевода, носовых ходов, брюшной стенки. Поэтому при беременности или её планировании врач обычно переводит пациентку на пропилтиоурацил, который используют до 16 недели. Если беременность выявлена на тиамазоле, препарат не бросают самовольно: на следующий день связываются с эндокринологом, и он решает, отменить, заменить или продолжить лечение.

У части женщин с лёгкой болезнью Грейвса после наступления беременности возможна отмена тиреостатика под частым контролем анализов. Цель лечения у беременных - свободный Т4 на верхней границе нормы при минимальной дозе.

Во время грудного вскармливания тиамазол в умеренных дозах считается допустимым: в молоко переходит небольшое количество препарата. Дозу и необходимость контроля функции щитовидной железы у ребёнка обсуждают с врачом.

Взаимодействия с другими лекарствами и йодом

• Йод в больших дозах (БАДы, контрастные вещества, амиодарон) ослабляет действие тиреостатиков и может потребовать повышения дозы.
• Варфарин. По мере нормализации функции щитовидной железы его эффект меняется, поэтому МНО контролируют чаще.
• Дигоксин и бета-блокаторы. Когда тиреотоксикоз уходит, их дозы часто снижают, иначе пульс может стать слишком редким.
• Препараты, угнетающие кроветворение (некоторые антибиотики, противоопухолевые средства, метамизол), вместе с тиреостатиками повышают риск агранулоцитоза.

Сообщайте о приёме тиамазола каждому врачу, который назначает новое лекарство. Как подготовить организм к лечению радиоактивным йодом, если таблетки не дали ремиссии, рассказано в статье о радиойодтерапии.

Что спросить у врача при назначении тиреостатика

Перед уходом с приёма полезно получить ответы на несколько конкретных вопросов. Запишите их заранее, чтобы не забыть:

• какая у меня суточная доза в миллиграммах и как её разделить в течение дня;
• когда сдать первый контрольный анализ и какие именно показатели;
• нужен ли мне бета-блокатор и как его снижать, когда пульс нормализуется;
• куда звонить, если поднимется температура или появится сыпь в выходные;
• какой ориентировочный срок курса и какой план, если случится рецидив;
• что изменится, если я решу планировать беременность.

Если что-то из ответов осталось непонятным, переспросите. Ошибки в приёме тиреостатиков чаще всего связаны не с самим лекарством, а с недопонятыми инструкциями.

Как и когда отменяют тирозол

Решение об окончании курса принимают при стабильно нормальных гормонах на минимальной дозе, обычно после 12-18 месяцев лечения, и при нормальном уровне антител к рецептору ТТГ. Если антитела остаются высокими, шанс рецидива после отмены велик, и курс продлевают или обсуждают другой метод.

После отмены ТТГ и свободный Т4 проверяют каждые 1-3 месяца в течение первого полугодия, затем реже. Рецидив чаще всего случается в первый год. Если вернулись сердцебиение, потливость, похудание, анализы сдают внепланово.

Частые вопросы

Источники

1. Клинические рекомендации "Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым/многоузловым зобом", Российская ассоциация эндокринологов, Минздрав России, 2021 (источник)
2. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis, American Thyroid Association (Thyroid, 2016;26(10):1343-1421), 2016 (источник)
3. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism, European Thyroid Association (Eur Thyroid J, 2018;7:167-186), 2018 (источник)
4. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum, American Thyroid Association (Thyroid, 2017;27(3):315-389), 2017 (источник)
5. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Тирозол (тиамазол), Государственный реестр лекарственных средств, Минздрав России (источник)